Острый пиелонефрит - Шпаргалки – Урология. Показания к госпитализации при остром пиелонефрите


Болезни | Медицина Российской Федерации

Пиелонефрит — Нефрология

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость — 18 случаев на 1000 населения в год. Распространённость: 1% населения. От 6 до 30% населения по данным аутопсий. В структуре нефрологических заболеваний — до половины всех случаев. Смертность: наибольшая у больных с пиелонефритом, осложнённым сепсисом, гнойным пиелонефритом. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин в любом возрасте, девочки в возрасте от 2 до 15 лет — в 6 раз чаще мальчиков, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит возникает у мужчин чаще, чем в молодом, вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

ПРОФИЛАКТИКА Достижение клинико-микробиологического выздоровления (эрадикации) при остром пиелонефрите:

  • устранение очаговой инфекции;
  • адекватное лечение сахарного диабета;
  • восстановление нарушений уродинамики;
  • противорецидивная антимикробная терапия.

СКРИНИНГ Обнаружение бактериурии и лейкоцитурии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

  • ПО ТЕЧЕНИЮ
    • Острый пиелонефрит (впервые возникший с исходом в выздоровление).
    • Хронический пиелонефрит (обострение, ремиссия).
    • Рецидив пиелонефрита (развитие острого пиелонефрита в течение 3 мес после перенесённого пиелонефрита. При пиелонефрите, развившемся после 3 мес, более вероятен новый возбудитель и пиелонефрит считается новым — de novo).
  • ПО МЕСТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
    • Внебольничный (амбулаторный) — развившийся у амбулаторных пациентов или через 48 ч после выписки из стационара.
    • Внутрибольничный (нозокомиальный) — развившийся в стационаре или через 48 ч поступления в стационар.
  • ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ
    • Неосложнённый (обычно у амбулаторных больных).
    • Осложнённый пиелонефрит (абсцесс почек, карбункул, паранефрит, сепсис). Развивается при нозокомиальных инфекциях, проведении инвазивных урологических процедур, нарушениях уродинамики (мочекаменной болезни, поликистозе почек, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), иммунодефицитных состояниях (сахарном диабете, нейтропении).
  • ОСОБЫЕ ФОРМЫ
    • Пиелонефрит новорождённых и детского возраста.
    • Пиелонефрит пожилого и старческого возраста.
    • Гестационный пиелонефрит беременных — родовой, послеродовый.
    • Калькулёзный пиелонефрит.
    • Пиелонефрит у больных сахарным диабетом.
    • Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга.
    • Прочие формы.

ДИАГНОСТИКА Диагностика пиелонефрита (острого или обострения хронического) базируется на данных анамнеза, физикального обследования и выявлении изменений в моче (лейкоцитурии и бактериурии).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ АМБУЛАТОРНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Обязательное обследование:
    • анамнез;
    • физикальное обследование;
    • общие анализы крови и мочи, моча по Нечипоренко, экспресс-диагностика или бактериоскопия мочи для выявления лейкоцитурии и бактериурии.
  • ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
    • УЗИ почек.
    • Мочевина и креатинин сыворотки крови.
  • РЕЦИДИВ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
    • Посев мочи.
    • УЗИ почек.
    • Обзорная урография, цистоскопия, консультации специалистов.
  • ОСЛОЖНЁННЫЙ ИЛИ НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Обязательное обследование в объёме рецидива пиелонефрита. По показаниям — посев крови, КТ, МРТ, мочевина и креатинин сыворотки крови.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Анамнез направлен на выявление осложнённого или неосложнённого пиелонефрита (высока резистентность к стандартной антибактериальной терапии) и оценку общего состояния.

  • Внезапный подъём температуры тела, боль в поясничной области и связь с переохлаждением у практически здорового пациента (острый неосложнённый пиелонефрит).
  • Возвратная или персистирующая инфекция.
  • Наличие в анамнезе обструкции мочевых путей, камней, нейрогенного мочевого пузыря, катетеризации (цистоскопии) или необъяснимая лихорадка и боль в спине.
  • Наличие в анамнезе сахарного диабета или симптомов, подозрительных на диабет. Острый пиелонефрит возникает у больных сахарным диабетом в 5 раз чаще, чем у не страдающих сахарным диабетом пациентов.
  • Наличие иммунодефицитных состояний (лечение цитостатиками и/или преднизолоном), изменённого гормонального фона (беременность, менопауза, длительный приём противозачаточных средств), отдалённых очагов инфекции (панариций, фурункул, ангина, пневмония).
  • Пол — у женщин пиелонефрит встречается чаще, у мужчин чаще выявляются структурные аномалии мочеполовых путей.

Данные осмотра находят при остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита (в ремиссию обычно отсутствуют):

  • лихорадку;
  • абдоминальную боль, боль в пояснице;
  • напряжение мышц в костовертебральном углу, боль в пояснице при поколачивании;
  • структурные и неврогенные нарушения мочевых путей;
  • отдалённые очаги инфекции.

Осложнённый пиелонефрит вероятен при фебрильной лихорадке с ознобом, при признаках обструкции, наличии камней, нейрогенного мочевого пузыря или после катетеризации (цистоскопии), у больных сахарным диабетом.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • Анализ мочи (количественная оценка лейкоцитурии, концентрационной функции, анализ мочи по Нечипоренко)
    • Лейкоцитурия (нейтрофильная) — чувствительность признака 91%, специфичность 50%.
    • Бактериурия (выявляют при количестве микробов более 105 в 1 мл). Она может возникать при поступлении бактерий из влагалища, наружных половых органов, кишечника (ложноположительный результат). Чувствительность теста 61–88%, специфичность 65–94%; эти показатели возрастают при центрифугировании мочи.
    • Окраска осадка мочи по Граму с выявлением культур микробов после положительного результата скрининга бактериурии.
    • Протеинурия выражена минимально или умеренно.
    • Гипостенурия (при олигурии возможна гиперстенурия).
    • Микрогематурия (реже макрогематурия — при некрозе почечных сосочков).
    • Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus, Klebsiella и Pseudomonas).
  • Анализ крови (осложнённый или неосложнённый пиелонефрит)
    • Повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения; сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при остром осложнённом пиелонефрите), анемия (у части больных при хроническом пиелонефрите).
    • СРБ (особенно важен при отсутствии лихорадки и лейкоцитоза).

Посев мочи с определением чувствительности микробов к антибиотикам проводится только по показаниям (при неосложнённом пиелонефрите, удовлетворительном состоянии пациента и хорошем ответе на короткий курс антибиотиков бакпосев не требуется). Наиболее частая причина острого восходящего пиелонефрита — E. coli и Staphylococcus saprophyticus, реже уропатогенные грамотрицательные кишечные бактерии, энтерококк и S. aureus, острого гематогенного пиелонефрита — S. aureus и Сandida albicans. Основные причины осложнённого пиелонефрита — E. coli, виды Klebsiella, Proteus, Enterobacter, другие грамотрицательные бактерии, энтерококки. Грибы — Candida albicans, виды Candida, ассоциации микробов.

Показания для посева:

  • отсутствие эффекта от антибактериальной терапии через 5–7 дней от начала лечения;
  • бессимптомная бактериурия или пиелонефрит у беременных;
  • рецидив пиелонефрита;
  • при поступлении пациента с пиелонефритом в стационар.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • УЗИ почек (выявление структурных нарушений или обструкции мочевых путей, исключение других заболеваний почек — опухоль, туберкулёз, гематома):
    • при остром пиелонефрите — увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почки ровные;
    • при хроническом пиелонефрите — уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров;
    • при обструкции мочевых путей — гидронефроз, конкременты.
  • Радиоизотопная ренография (выявление структурных изменений почек и мочевыводящей системы). При хроническом пиелонефрите функциональные размеры почек нормальны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.
  • Лучевая диагностика (обзорная рентгенография, экскреторная урография, КТ, МРТ) позволяет выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы.
  • Обзорная и экскреторная урография.
  • Сцинтиграфия.
  • Цистоскопия (уточнение причины обструкции).
  • Хромоцистоскопия у беременных — замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Инфекционные болезни с лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис).
  • Пионефроз.
  • Гидронефроз.
  • Инфаркт почки.
  • Пневмония.
  • Холецистит или желчнокаменная болезнь.
  • Острый панкреатит.
  • Острый аппендицит.
  • Расслаивающая аневризма аорты.
  • Гломерулонефрит.
  • Тубоовариальный абсцесс.
  • Туберкулёз почки.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

  • Уролог: осложнённый пиелонефрит (возможно оперативное лечение), нарушения уродинамики.
  • Хирург: осложнённый пиелонефрит (возможно оперативное лечение), подозрение на хирургическую патологию (холецистит, острый аппендицит, дивертикулит, острый панкреатит).
  • Гинеколог: подозрение на тубоовариальный абсцесс (операция).
  • Эндокринолог: пиелонефрит у больных с сахарным диабетом (коррекция содержания глюкозы в крови).
  • Отоларинголог, стоматолог: выявление очаговой инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ Выздоровление с элиминацией возбудителя (исчезновение бактериурии, отрицательные результаты бактериологического посева мочи), отсутствие рецидивов. Удаление возбудителя острого пиелонефрита может быть достигнуто в 99% случаев. При его невозможности (осложнённый хронический пиелонефрит) — нормализация клинико-лабораторных показателей.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Острый (или обострение хронического) неосложнённый пиелонефрит при возможности перорального приёма антибиотиков лечится в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при невозможности приёма антибактериальных препаратов внутрь (тошнота, рвота), осложнённом пиелонефрите (артериальная гипертензия, шок или сепсис, гнойный пиелонефрит или обструкция мочевых путей), в том числе при необходимости урологической коррекции или оперативного вмешательства.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В острый период — стол № 7а, затем № 7. Потребление жидкости увеличивают до 2–2,5 л/сут. При олигурии и артериальной гипертензии — ограничение потребления жидкости в зависимости от диуреза. При калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — подкисляющая мочу, при уратурии — ощелачивающая.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Эффективность антибактериальной терапии влияет на исход острого пиелонефрита или его обострения (рецидива). Отсутствие эффекта от лечения обусловлено резистентностью к антибактериальным ЛС. Эмпирическую антибактериальную терапию (без идентификации возбудителя) при неосложнённом амбулаторном пиелонефрите проводят в амбулаторных условиях. Выбор антибактериального ЛС определяет наибольшая частота встречаемости уропатогенных микроорганизмов и показатели чувствительности к антибиотикам. После идентификации возбудителя назначают целенаправленную терапию по результатам бактериологического посева мочи и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (РЕЦИДИВ, ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА) Лечение пациентов проводят в амбулаторных условиях в течение 7–14 дней с назначением антибактериальных ЛС внутрь без смены антибактериальных ЛС в процессе лечения при клинической эффективности терапии.

  • Цефалоспорины 2–3-го поколения внутрь (возможно сочетание одной инъекции с пероральным приёмом).
  • Фторхинолоны внутрь.
  • Защищённые пенициллины внутрь.

Мультирезистентность микроорганизмов, множественная лекарственная аллергия или неадекватный клинический ответ на лечение заставляет проводить сочетанную антибактериальную терапию. Стандартная длительность антибактериальной терапии острого неосложнённого пиелонефрита — 7–14 дней. Минимальная продолжительность антибактериальной терапии острого пиелонефрита не должна быть менее 5 дней.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

  • Введение жидкости при гиповолемии и дегидратации (полиурия, лихорадка, рвота).
  • Спазмолитики.
  • При олигурии — диуретики.
  • Борьба с шоком, ДВС-синдромом, электролитными нарушениями, ОПН.
  • При метаболическом ацидозе — натрия гидрокарбонат внутрь или в/в.
  • Антигипертензивная терапия.
  • При анемии — препараты железа, переливание эритроцитарной массы.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При обструктивном пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия для оттока мочи (например, удаление камня). Камни из мочеточника удаляют после стабилизации состояния больного. В случае гнойного пиелонефрита при безуспешности консервативной терапии возможные операции: декапсуляция почки, пиелонефростома и дренирование почечной лоханки. При карбункуле почки проводят рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекцию поражённого участка почки.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

  • Острый неосложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит — 10–14 дней.
  • Острый осложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит — 4–6 нед.
  • Острый осложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит с оперативным лечением — от 1 до 3–4 мес.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО Противорецидивная терапия проводится амбулаторно, показана в первую очередь при частых рецидивах пиелонефрита, нарушениях уродинамики. Физиолечение улучшает самочувствие, уменьшает болевой синдром. Её проводят после снижения температуры и элиминации возбудителя: электрофорез с новокаином, индуктотермию, диатермию, диатермогрязелечение, грязелечение, парафиновые аппликации, терапию синусоидальными токами. Санаторно-курортное лечение.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

  • Соблюдение общих рекомендаций мер первичной профилактики, диеты и гигиены, исключение переохлаждения.
  • Самоконтроль АД с ведением дневника.
  • Лечение начальных проявлений рецидивирующей инфекции мочевых путей у женщин: приём после полового контакта 160 мг триметоприма.
  • После появления дизурии — 3-дневная лекарственная терапия (триметоприм по 300 мг, ко-тримоксазол или нитрофурантоин по 75 мг/сут). При сохранении симптомов — обращение к врачу, обследование.

ПРОГНОЗ По мере увеличения срока заболевания пиелонефритом, наличии гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным ЛС, обструкции мочевых путей, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Выздоровление при остром пиелонефрите возможно при ранней диагностике, рациональной антибиотикотерапии, отсутствии отягчающих факторов. У 10–20% больных хронический пиелонефрит осложняется ХПН. У 10% больных с артериальной гипертензией становится злокачественной.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008)) Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи:

medicinarf.ru

DoktorLerner.ru Лечение пиелонефрита

При лечении пиелонефрита назначают разные группы препаратов для воздействия на различные механизмы развития заболевания. Антибиотики устраняют причину возникновения пиелонефрита. При наличии препятствия свободному току мочи необходимо его устранение лекарственным или хирургическим путем. Остальные группы препаратов влияют на другие нарушения в почке, возникшие при развитии заболевания. При хроническом пиелонефрите обязательна плановая терапия, предупреждающая обострения. Для быстрейшего выздоровления желательно санаторно-курортное лечение, физио- и фитотерапия, соблюдение определенного режима и диеты.

Доктор Лернер предлагает персональный курс фитотерапии для лечения хронического пиелонефрита. В Петербурге возможен вызов врача на дом. В другие города высылаем фитопрепараты почтой.

Режим при пиелонефрите

Режим больного зависит от тяжести состояния, наличия или отсутствия интоксикации, осложнений заболевания. При хроническом пиелонефрите в фазе ремиссии, а также при его латентном (скрытом) течении ограничений режима не требуется. При остром пиелонефрите, а также обострении хронического, режим ограничивается. Больным с высокой температурой назначается постельный режим, но разрешается посещение туалета. Ограничения двигательного режима рекомендуются также при высоком артериальном давлении и почечной недостаточности. Постепенно, по мере ликвидации обострения, нормализации АД, режим расширяется.

Показания к госпитализации

Больной с пиелонефритом может лечиться как амбулаторно, так и стационарно. Показаниями к помещению больного в стационар являются выраженное обострение заболевания, развитие повышенного давления, трудно поддающегося лечению, прогрессирование хронической почечной недостаточности, нарушение оттока мочи. Больной может быть госпитализирован для дополнительного обследования и уточнения функции почек.

Лечение пиелонефрита антибиотиками

Поскольку пиелонефрит является инфекционным заболеванием, главную роль в его лечении играют антибиотики. Выбор лекарственного средства осуществляется с учетом вида микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам. Результат анализа на чувствительность приходит через несколько дней, но лечение нужно назначить сразу. В этом случае прописываются антибактериальные препараты широкого спектра действия (от которых погибает не один вид микроорганизмов, а несколько). Эта же группа антибиотиков может быть назначена при невозможности определения разновидности возбудителя.

При выборе противомикробного препарата принимается во внимание pH мочи (при заболевании она может быть как кислой, так и щелочной). Большинство антибактериальных средств дают хороший терапевтический эффект только при определенном значении реакции мочи. Немаловажным показателем для антибиотика является отсутствие токсического влияния на почки. При лечении хронического пиелонефрита имеет значение эффективность предыдущих курсов терапии.

Дозировка препарата подбирается с учетом состояния функции почек и выраженности хронической почечной недостаточности (ХПН).

Лечение будет более эффективным, если оно назначено с первого дня возникновения или обострения заболевания. Курс терапии необходимо продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса как со стороны клинической картины, так и со стороны анализов.

Если в течение 3 дней от начала лечения терапевтический эффект антибиотика отсутствует, может возникнуть необходимость в смене препарата. При тяжелом течении заболевания назначается несколько противомикробных средств.

При хроническом пиелонефрите лечение антибактериальными средствами проводится длительно и регулярно. Начальный курс терапии антибиотиками составляет 6 - 8 недель. Это время необходимо, чтобы ликвидировать все проявления воспалительного процесса в почке. После достижения ремиссии противомикробное лечение необходимо продолжать прерывистыми курсами. Его стараются назначать за 3 - 5 дней до предполагаемого обострения, чтобы на длительное время сохранить состояние ремиссии. Повторные курсы длятся 8 - 10 дней, для этого подбираются препараты, к которым ранее выявлена чувствительность.

Восстановление оттока мочи

Иногда пиелонефрит возникает на фоне заболевания или состояния, которое мешает нормальному течению мочи: камни в почках, аденома предстательной железы, врожденное сужение мочеточника и пр. Устранение препятствий для тока мочи является обязательным условием для эффективного лечения. Без него применение самых современных антибиотиков не гарантирует выздоровление или стойкую ремиссию.

Восстановление нормального тока мочи достигается с помощью оперативного вмешательства. Это может быть удаление аденомы простаты, камней из мочевых путей, подшивание почки при ее опущении, пластика мочеиспускательного канала при его врожденном сужении и пр.

Применение противовоспалительных препаратов для лечения пиелонефрита

Поскольку при пиелонефрите в тканях развивается воспалительный процесс, необходимы препараты, которые помогут его ликвидировать. Кроме основного действия, данная группа лекарств обладает жаропонижающим и обезболивающим эффектом, помогает антибиотикам достичь очага заболевания, корректирует реакцию иммунной системы на воспаление.

Улучшение почечного кровотока

При пиелонефрите происходит неравномерное распределение крови в почке, поэтому некоторые ее части страдают от недостатка кислорода, а также наблюдается застой крови в венах. Для этого назначают препараты, которые уменьшают склеивание тромбоцитов в сосудах и повышают эластичность эритроцитов, что способствует более свободному току крови. Эта группа препаратов увеличивает доставку кислорода в места его недостатка, уменьшает отек, всегда сопровождающий воспаление. Некоторые препараты этой группы уменьшают избыточную реакцию иммунной системы на воспаление, защищают стенки сосудов от действия токсинов возбудителя.

Гимнастика для почек

Суть этого метода лечения заключается в назначении на несколько дней мочегонных препаратов, потом их отменяют, чтобы почки отдохнули. Во время такой нагрузки к работе подключается большое количество клубочков (в норме работает около 50 %), что активизирует все функциональные возможности органа. При такой гимнастике усиливается не только мочеотделение, но и кровообращение в почке, что способствует доставке антибиотиков в зону воспаления.

Фитотерапия в лечении пиелонефрита

В комплексном лечении пиелонефрита используются отдельные растения или их сборы с мочегонным, противовоспалительным и антибактериальным действием. При наличии крови в моче назначаются кровеостанавливающие травы. Лекарственные растения способствуют очищению почек от микробов, улучшают кровообращение, уменьшают боли.

Фитотерапия при хроническом пиелонефрите проводится длительное время — месяцами, а иногда даже годами.

Активизация иммунной системы организма

Для повышения жизненных сил организма назначаются поливитаминные и общеукрепляющие комплексы. При длительном обострении хронического пиелонефрита рекомендуются препараты, регулирующие реакции иммунной системы (иммуномодуляторы).

Физиотерапевтическое лечение пиелонефрита

Данный вид лечения применяется в комплексной терапии хронического пиелонефрита. Физиотерапевтические методики усиливают кровенаполнение почки, что улучшает поступление антибиотиков в очаг воспаления, а также снимают спазм лоханок и мочеточников, в результате чего улучшается отхождение слизи, «песка», бактерий.

Назначается обычно электрофорез антибиотиков и противовоспалительных препаратов, используют различные токи, тепловые процедуры (лечебные грязи, озокерит, парафин и др.).

Симптоматическое лечение пиелонефрита

При возникновении повышенного давления назначаются препараты, которые его снижают, при анемии — железосодержащие лекарственные средства. При выраженной интоксикации — внутривенное капельное вливание препаратов, связывающих и выводящих токсины из крови.

Санаторно-курортное лечение при пиелонефрите

Данный вид лечения при остром пиелонефрите не назначается. При хронической форме заболевания рекомендуются курорты с минеральными водами, которые применяются внутрь и в виде ванн.

Минеральные воды обладают противовоспалительным эффектом, улучшают кровоток в почках, фильтрацию мочи в клубочках, оказывают мочегонное действие. С помощью минеральной воды из почек вымывается слизь, микробы, «песок» и мелкие камни.

На территории бывшего Советского Союза находятся следующие курорты, применяющиеся для лечения пиелонефрита: Железноводск — Славяновский и Смирновский минеральные источники (Россия), Трускавец (Украина), Березовские минеральные воды (Харьков, Украина), Джермук (Армения), Саирме (Грузия).

Лечение минеральными водами на курортах сочетается с физиотерапевтическими процедурами. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются высокое артериальное давление, выраженная анемия, хроническая почечная недостаточность.

Доктор Лернер предлагает персональный курс фитотерапии для лечения хронического пиелонефрита. В Петербурге возможен вызов врача на дом. В другие города высылаем фитопрепараты почтой.

Задайте свой вопрос доктору.

* - обязательные поля.

doktorlerner.ru

Лечение острого пиелонефрита в стационаре при симптомах заболевания

Только в стационаре можно отследить динамику процессов, происходящих во время лечения. Показания к обязательной госпитализации больного:

Между амбулаторным и стационарным лечением есть разница. В последнем случае больному обеспечивают покой, следят за его питанием, периодически измеряют давление. Антибиотики в стационаре могут вводить при помощи капельниц, что нельзя сделать самостоятельно в домашних условиях. Кроме того, врачи при необходимости берут у больного анализы для отслеживания динамики лечения. Общая схема терапии включает:

В больнице пациент находится под наблюдением около 7-14 дней. Общая длительность лечения острого пиелонефрита составляет 1 месяц.

После выписки пациент продолжает принимать антибиотики, но уже в таблетках, и получает поддерживающую терапию в поликлинике по месту жительства.

Строгий постельный режим

Режим больного

Когда человек впервые столкнулся с острым пиелонефритом или его обострением, постельный режим нужно соблюдать на протяжении 3-5 дней. Двигательный режим строится с учетом следующих принципов:

  • Активность увеличивается, если боль в пояснице уменьшилась, облегчилась дизурия и снизилась температура.
  • На протяжении всего времени обострения больному нужно проводить в постели не менее 3-4 ч днем и 10 ч ночью.
  • После окончания рецидива рекомендован дневной отдых длительностью 1,5-2 ч.
Боль в пояснице уменьшилась

Медикаментозная терапия

При остром пиелонефрите проводится этиотропная и симптоматическая терапии. Первая – это прием антибиотиков для подавления размножения бактерий, которые и вызывают воспаление почек. Симптоматическое лечение помогает устранить признаки пиелонефрита. Основные группы лекарств, назначаемых врачом:

Группа препаратов

Примеры лекарств

Средняя длительность приема

Антибиотики широкого спектра действия

  • Ципрофлоксацин;
  • Эртапенем;
  • Левофлоксацин.

7-10 дней.

Укрепляюще иммунитет

  • Тималин;
  • Метилурацил.

3-10 дней.

Витамины

  • Дуовит;
  • Компливит.

1 месяц.

Мочегонные

  • Фуросемид;
  • Лазикс.

Назначается врачом.

Ципрофлоксацин

Лечебная диета

Рацион при остром пиелонефрите должен включать достаточное количество белков, жиров и углеводов. Меню строится преимущественно из легкоусвояемых продуктов. Основные принципы диеты:

  • Ограничить острые, кислые продукты, спиртное, консерванты, жареные блюда, наваристые бульоны.
  • Из приправ использовать только болгарский красный перец или томат-пюре.
  • При артериальной гипертензии уменьшить суточное количество соли до 3-4 г.
  • Кроме воды, употреблять отвар полевого хвоща, клюквенный морс, настой листьев черной смородины, березы, плодов шиповника или земляники.
  • Употреблять кисломолочные продукты: кефир, творог, сметану.
  • Включить в меню фрукты и овощи, каши, вареное мясо.
  • Придерживаться дневной нормы калорийности в 2500 ккал.
Употреблять кисломолочные продукты

Физиотерапия

Показание к назначению физиопроцедур – снятие воспалительного процесса. Их не проводят при активном пиелонефрите, на терминальной стадии воспаления, поликистозе почек. Основные методы физиотерапии:

  • ультразвуковая терапия;
  • диатермия почечной области;
  • парафиновые, грязевые и озокеритовые аппликации на область почек;
  • хлоридно-натриевые и углекислые лечебные ванны;
  • сверхвысокочастотная терапия;
  • магнитотерапия;
  • ультразвуковые процедуры;
  • лазеротерапия на каждую почку;
  • электрофорез противомикробных препаратов.
Физиотерапия

Дополнительные методы лечения

При некоторых индивидуальных проявлениях острого пиелонефрита врачи прибегают к дополнительным методам лечения. Их список включает следующие процедуры:

  • Функциональная пассивная стимуляция почек. Показание – ухучшение процесса отхождения мочи. Утром натощак больной принимает 1-2 таблетки Фуросемида. Процедуру выполняют 1-2 раза в неделю.
  • Прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Показания: упорная лейкоцитурия, бактериурия. Больному назначают по 25 мг Вольтарена или Индометацина 3 раза в сутки на протяжении 6-8 недель.
Индометацин

Хирургическое вмешательство

Главное показание к операции – вторичный пиелонефрит. Он возникает как острый неспецифический воспалительный процесс на фоне других патологий мочевыделительной системы. Основные виды хирургического вмешательства:

  • Катетеризация мочеточника. Это установка наружного или внутреннего стента для восстановления пассажа мочи.
  • Чрескожная пункционная нефростомия. Проводится для относительно длительного дренажа почек, помогает избежать открытой операции и спустя 3-4 недели удалить камень посредством малоинвазивных методов.

Некоторым пациентам с острым пиелонефритом врачи назначают открытое оперативное вмешательство. Основные показания к эндоскопическим операциям:

  • острый гнойный пиелонефрит;
  • отрицательная динамика адекватной антибиотикотерапии;
  • невозможность дренирования почки малоинвазивными методами.

В случае, если другие методы не принесли результатов, лечение при остром пиелонефрите – нефрэктомия. Это операция по удалению почки, которая осуществляется в следующих случаях:

  • при признаках тромбоза почечных сосудов;
  • при гнойном воспалении нефункционирующей почки;
  • при множественных сливных карбункулах почки;
  • при гнойном разрушении более 2/3 почки;
  • гнойная интоксикация, токсический шок, декомпенсация сопутствующих заболеваний.
Катетеризация мочеточника

Видео

vrachmedik.ru

Острый пиелонефрит - руководство фельдшера

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Острый  пиелонефрит —  неспецифическое  инфекционное  заболевание почек  с  преимущественным  поражением  интерстициальнои  ткани  и чашечнолоханочной системы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

- Возбудители инфекции.

 Часто  встречающиеся:  грамотрицательные  микроорганизмы  (Escherichia coli — 75%, Proteus spp. — 8%, Klebsiella spp. — 6% и др.).

 Встречающиеся  редко:  грамположительные микроорганизмы  (Staphylococcus spp. Enterococcus spp. и др.) — менее 5%.

- Пути проникновения инфекции: восходящий и гематогенный.

 Восходящий:  из  очагов  хронического  воспаления,  находящихся  в нижних мочевых путях, половых органах и реже в толстой кишке.

 Гематогенный:  источником  инфекции  является  острый  или подострый воспалительный  процесс  вне  мочевых  путей (мастит, фурункул, карбункул, тонзиллит, бронхит, пневмония, остеомиелит и др.).

Инфекция, попав в почку, находит благоприятные условия в зонах гипоксии,  где  и  возникает  воспалительный  процесс.  Инфицированный тромб (или  эмбол)  в  конечных  сосудах  коркового  вещества  почки  вызывает инфаркт с последующим нагноением. Возникновение множественных  мелких  нагноившихся  инфарктов  в  корковом  веществе — апос-тематозный  нефрит.  Развитие  обширного  инфаркта  с последующим нагноением ведёт к формированию карбункула почки.

 Факторы риска острого пиелонефрита:

- мочекаменная болезнь,

- сахарный диабет,

- иммунодефицитные состояния,

- беременность,

- пожилой возраст.

- Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита: нарушения гемо- или уродинамики в почке или верхних мочевых путях.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый пиелонефрит классифицируют по патогенезу, локализации, наличию пассажа мочи, наличию осложнений.

- По патогенезу различают первичный и вторичный пиелонефрит

 Первичный пиелонефрит возникает без предшествующего заболевания почек и мочевых путей.

 Вторичный пиелонефрит развивается на фоне органических или функциональных изменений в почках и мочевых путях.

По локализации различают односторонний (редко) и двусторонний пиелонефрит.

По наличию пассажа мочи по верхним мочевым путям (т.е. из почки в лоханку и далее по мочеточнику) различают обструктивный и необструктивный пиелонефрит.

  Необструктивный  пиелонефрит  [серозный  и  гнойный(апостематоз-ный  пиелонефрит,  карбункул  почки,  абсцесс  почки)]: пассаж мочи сохранён.

 Обструктивный пиелонефрит  (в том числе некротический папиллит): пассаж мочи нарушен.

По наличию осложнений различают осложнённый и неосложненный пиелонефрит.

 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 Симптомы острого пиелонефрита

 Высокая (38-39 °С и выше) температура тела, озноб. Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации. Дизурия. Признаки общей интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, нередко тошнота и рвота.

Часто острому пиелонефриту предшествует клиническая картина острого цистита в виде учащённого и болезненного в конце мочеиспускания.

Острый необструктивный пиелонефрит: начинается с дизурии, к которой в тот же день или спустя 1—2 сут присоединяются высокая температура тела, озноб, боли в области

поражённой почки; озноб может  сменяться  проливным  потом  с  кратковременным  сни-

жением температуры тела; боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и  предшествовать  ознобу  и  лихорадке (пузырно-мочеточниковый

рефлюкс),  а  после  них  больше  не  повторяться — разрыв  форникса одной  или  нескольких  чашечек  и  резорбция  мочи (форникальный рефлюкс).

 Острый обструктивный пиелонефрит:  начинается с постепенно нарастающей или острой боли в поясничной области на стороне поражения с последующим ознобом и повышением

температуры тела; обусловлен окклюзией мочевых путей камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешним сдавлением (ретроперитонеальный фиброз, опухоль внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и др.).

 Выявление симптомов острого пиелонефрита.

 Симптом поколачивания по поясничной области: считается положительным при выявлении болезненности со стороны поражённой почки.

 Одновременная сравнительная пальпация поясничной и подрёберной областей — выраженная ригидность мышц и локальная болезненность на стороне поражения.

 Пальпация почек (увеличенная и болезненная почка).

 Наличие  ассоциированных  симптомов:  тошнота,  рвота,  олиго-  или анурия.

 Осложнения: уросепсис, септический шок, некротический папиллит, абсцесс почки, карбункул почки, паранефрит, пионефроз, острая и хроническая почечная недостаточность, токсический гепатит.

 Дифференциальная диагностика.

Острый пиелонефрит дифференцируют с инфекционными и острыми хирургическими заболеваниями.

- Инфекционные  заболевания  протекают  с  лихорадкой  и  ознобом,  но  не сопровождаются  болевым  синдромом,  локализованным  в  поясничной области (брюшной тиф, малярия, сепсис и др.).

- Острые хирургические  заболевания  (острый панкреатит, аппендицит, холецистит, расслоение аорты и др.) часто сопровождаются сильными болями в животе, которые могут иррадиировать в поясничную область, но выраженное повышение температуры и дизурия наблюдаются редко.

Лечение

На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию.

 При  высокой  температуре  (выше 38 °С)  и/или  выраженном  болевом синдроме  назначают  парацетамол (ненаркотический  анальгетик  и  жаропонижающее  средство).  Принимают  внутрь  по 500  мг  с  большим количеством жидкости (максимальная  разовая  доза 1  г, максимальная суточная  доза 4  г).  Возможные  побочные  эффекты:  агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят  общий  анализ  крови).  Противопоказания:  гиперчувстви-

тельность. С осторожностью: печёночная и почечная недостаточность; беременность.

 При артериальной гипотензии и бактериотоксическом шоке

 Обеспечить внутривенный доступ.

 Болюсное введение жидкости: в/в 0,9% р-р натрия хлорида взрослым более 1 л (детям из расчёта 20 мл/кг).

 При сохраняющейся гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кгхмин), но не более 15—20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9%

р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин).

- Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД) и диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

- При остром пиелонефрите целесообразна госпитализация всех больных в урологическое  отделение  стационара  для  уточнения  диагноза  и проведения лечения.

- Экстренной госпитализации подлежат больные с наличием осложнений: гипотензия,  шок,  сепсис,  обструкция  мочевыводящих  путей.

Транспортировка осуществляется на носилках в положении лёжа.

 Допустимо  амбулаторное  лечение (при  отказе  от  госпитализации) больных молодого и среднего возраста с острым необструктивным пиелонефритом не тяжёлого течения (в том числе беременных) в случае:  удовлетворительного стабильного состояния больного;  возможности перорального приёма антибиотиков (отсутствие тошноты и рвоты) отсутствии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мочекаменная болезнь и др.).

РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ

- Режим постельный.

- Контроль и наблюдение врача поликлиники.

- Обследование на амбулаторном этапе: анализ крови, мочи, УЗИ и др.

- Диета №10. Потребление жидкости увеличить до 2—2,5 л/сут.

- Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.

- Исключить переохлаждение.

- Этиотропная терапия — антибактериальные ЛС.

 Полусинтетические пенициллины и аминопенициллины: амоксициллин — в первоначальной дозе 2 г внутрь, затем по 1 г 2 раза в сутки.

 Защищенные пенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота—в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки.

 Цефалоспорины 3-го поколения.

 Фторхинолоны (за исключением беременных): ципрофлоксацин — внутрь по 500 мг 2 раза в сутки.

Если на фоне адекватной антибактериальной терапии не удаётся добиться снижения температуры в течение 3 дней, а также если состояние больного ухудшается,  следует  незамедлительно  вызвать  СМП (показание  к стационарному обследованию и лечению).

 

 

  • ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Еще записи по теме

www.03kms.ru

клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

МКБ-10

N10Острый тубулоинтерстициальный нефрит

1. 2017 Клинические рекомендации "Острый пиелонефрит" (Российское общество урологов)

Заключается в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

Показания к госпитализации

При остром вторичном пиелонефрите необходима экстренная госпитализация в урологический стационар в связи с необходимостью экстренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения опасных для жизни осложнений (бактериотоксический шок). При остром первичном пиелонефрите также желательна госпитализация с целью адекватной парентеральной терапии. Кроме того, при этой форме заболевания серозная фаза может быстро прогрессировать в гнойную, требующую экстренного оперативного лечения.

В крайнем случае, при уверенности в диагнозе острого первичного (необструктивного) пиелонефрита, антибактериальную терапию можно начать и амбулаторно. Однозначно нуждаются в экстренной госпитализации больные:

  • острым пиелонефритом единственной или единственно функционирующей почки;
  • с обострением хронического пиелонефрита и признаками почечной недостаточности;
  • острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета или иммунодефицита;
  • с подозрением на гнойный процесс в почке;
  • острым пиелонефритом при неэффективности проводимой антибактериальной терапии.

В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Выбор препарата должен определяться:

  • спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
  • эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
  • переносимостью и нежелательными реакциями;
  • неблагоприятными экологическими эффектами;
  • стоимостью;
  • доступностью.

Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.

Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения. По получении результатов бактериологического анализа необходимо скорректировать антибактериальную терапию.

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии
  • Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.
  • Анализ предшествовавшей антибактериальной терапии с учетом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
  • Учет функционального состояния почек и печени (при ХПН и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
  • Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
  • Учет экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).

Если острый пиелонефрит возник впервые в жизни, больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то предполагаемый возбудитель заболевания – кишечная палочка (нельзя исключить и грамположительную флору).

Препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита являются фторхинолоны 7–10 дней в качестве терапии первой линии, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет менее 10%.

Россия относится к региону с высоким уровнем распространения фторхинолонрезистентных штаммов (согласно данным исследования ДАРМИС, резистентность кишечной палочки к фторхинолонам при неосложненных ИМП 10,9%.

В связи с последними рекомендациями FDA рекомендует ограничить применение фторхинолонов (при некоторых неосложненных инфекциях – синуситы, бронхиты, ИМП), когда существует возможность альтернативной антибиотикотерапии, в связи с участившимися случаями тяжелых побочных явлений, затрагивающих периферическую и ЦНС. FDA требует обновить информацию по безопасности на этикетках и руководствах всех фторхинолонов.

При увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E. coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.

Альтернативными препаратами для лечения острого неосложненного пиелонефрита являются пероральные цефалоспорины 3-го поколения: или . Амоксиклав не рекомендован для эмпирического перорального лечения острого неосложненного пиелонефрита.

Антибиотик может быть назначен при выявлении чувствительных к нему грамположительных микроорганизмов.

В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолонрезистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. coli (более 10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам.

При тяжелом течении пиелонефрита показана экстренная госпитализация для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния больного возможен дальнейший пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия).

Острый неосложненный пиелонефрит нетяжелого течения
Острый неосложненный пиелонефрит тяжелого течения
Симптоматическое лечение

Направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации.

С этой целью назначают внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объема поражения и состояния больного. При показаниях в комплекс лечения включают эфферентные методы.

Наблюдение

После окончания курса лечения, при отсутствии симптомов пиелонефрита контрольное бактериологическое исследование мочи выполнять не обязательно, за исключением беременных женщин.

Больным с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2 недель показано повторное бактериологическое исследование мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а также выполнение УЗИ, КТ или нефросцинтиграфии.

При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей следует предположить, что инфекционный агент не был чувствителен к применявшемуся антибиотику и показана альтернативная терапия, основанная на результатах бактериологического исследования.

У больных с рецидивом заболевания, вызванного тем же самым уропатогеном диагноз "неосложненный пиелонефрит" должен быть пересмотрен. Необходимо исключить наличие осложняющих факторов.

При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи необходимо поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Назначать обильное питье или значительные по объему инфузии нельзя при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии. При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

Оперативное лечение

Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению.

Катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента) проводят при остром вторичном пиелонефрите в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжелом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.

ЧПНС – один из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите в стадии серозного воспаления. Нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. Она показана больным, которым необходимо относительно длительное дренирование почек. ЧПНС, так же как и установка внутреннего стента, дает возможность избежать открытой операции больным острым калькулезным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3–4 нед) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов (ДЛТ, эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции).

Показания к открытому оперативному лечению

Острый пиелонефрит в стадии гнойного воспаления. Невозможность дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины.

Отрицательная динамика на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы.

Объем операции
  • люмботомия;
  • ревизия почки;
  • декапсуляция почки;
  • вскрытие гнойных очагов;
  • нефростомия.

По возможности удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника (если это существенно не увеличивает объем вмешательства).

Показания к нефрэктомии
  • Гнойное разрушение более 2/3 почечной паренхимы.
  • Признаки тромбоза почечных сосудов.
  • Множественные сливные карбункулы почки.
  • Гнойный пиелонефрит нефункционирующей почки.
  • Гнойный пиелонефрит у больного в крайне тяжелом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний).
Дальнейшее ведение

После купирования атаки острого пиелонефрита и нормализации анализов мочи показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официальными растительными препаратами.

Необходимо обратить особое внимание на восстановление пассажа мочи. Проведение своевременной адекватной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей и половых органов часто позволяет избежать повторных атак пиелонефрита.

Прогноз

Прогноз для жизни при остром пиелонефрите, как правило, благоприятный. Адекватная антибактериальная терапия и своевременные оперативные вмешательства практически всегда позволяют улучшить состояние больного. Однако у пациентов с особенно тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при развитии токсического шока летальность остается высокой – около 20%.

Если острый пиелонефрит удалось полностью купировать, то прогноз для функции пораженной почки также оценивают как благоприятный.

Однако не исключено развитие прогрессирующего нефросклероза, вероятность которого напрямую зависит от тяжести перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний.

У больных декомпенсированным сахарным диабетом в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка препаратами выбора являются ингибиторзащищенные аминопенициллины и ципрофлоксацин.

Если острый пиелонефрит развивается у больных, имеющих выраженную почечную недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), необходимо учитывать фармакокинетику лекарственных средств. Предпочтение отдается препаратам, имеющим печеночный или двойной (печень+почки) путь выведения, – пефлоксацину, цефтриаксону, цефоперазону. Это существенно упрощает подбор дозыи значительно увеличивает безопасность лечения. При любой выраженности ХПН крайне нежелательно применение нефротоксичных антибиотиков – аминогликозидов и гликопептидов.

Острый пиелонефрит у ВИЧ-инфицированных больных, а также у «внутривенных» наркоманов нередко обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными, что диктует необходимость применения схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия.

Кроме того, препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации HIV, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, поэтому предпочтение отдается антибактериальным средствам, не метаболизирующимся в организме и имеющим почечный путь выведения, – фторхинолонам (особенно офлоксацину и левофлоксацину), аминогликозидам, цефалоспоринам (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона).

Острый пиелонефрит, вызванный госпитальными полирезистентными штаммами. В реальной клинической практике встречается нечасто. В большинстве случаев он является следствием длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы. При высокой вероятности полирезистентной грамотрицательной инфекции препаратом выбора является цефтазидим в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином. Препараты резерва – карбапенемы, кроме эртапенема.

Острый пиелонефрит у больных с нейтропенией является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально важна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов. Обычно сразу назначается цефтазидим или карбапенем с ванкомицином. Поскольку в условиях нейтропении существует реальная опасность глубоких микозов или даже грибкового сепсиса, есть смысл схему терапии превентивно дополнить флуконазолом.

bz.medvestnik.ru

Острый пиелонефрит - Шпаргалки – Урология

Острый пиелонефрит  – неспецифическое инфек-ционноевоспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек..

Этиология и патогенез.  Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей.

Клиника  острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повы-шениемтемпературы тела до высокихцифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с крат-ковременнымснижением температуры тела При обструк-тивном остром пиелонефрите заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела.

Диагностика.  Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей.

Лечение.  Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструк-

тивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи.

Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1–2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 10–14 дней.

В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II–III поколения, фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из-за резистентности многих уро-патогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фтор-хинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами: лево-флоксацин (таваник) (500мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлоксацин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7– 10 дней.

Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры, болеутоляющие средства. Питание должно быть достаточно калорийным (до 2000 ккал в день), необильным, без ограничения приема поваренной соли.

students-library.com

Пиелонефрит | Современный медик

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы.

МКБ-10

МКБ-10• N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит• N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Основной диагноз Место возникновения Осложнения Недостаточность системы(органов) Обструкция мочевых путей Сопутствующие заболевания
Острый пиелонефрит Внебольничный Осложненный абсцессом правой почки ОПН Конкремент чашечно-лоханочной системы правой почки Сахарный диабет I типаАртериальная гипертензия

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость — 18 случаев на 1000 населения в год.Распространённость: 1% населения. От 6 до 30% населения по данным аутопсий. В структуре нефрологических заболеваний — до половины всех случаев.Смертность: наибольшая у больных с пиелонефритом, осложнённым сепсисом, гнойным пиелонефритом.Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин в любом возрасте, девочки в возрасте от 2 до 15 лет — в 6 раз чаще мальчиков, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит возникает у мужчин чаще, чем в молодом, вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

ПРОФИЛАКТИКА

ПРОФИЛАКТИКАДостижение клинико-микробиологического выздоровления (эрадикации) при остром пиелонефрите:■ устранение очаговой инфекции;■ адекватное лечение сахарного диабета;■ восстановление нарушений уродинамики;■ противорецидивная антимикробная терапия.

СКРИНИНГ

СКРИНИНГОбнаружение бактериурии и лейкоцитурии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ТЕЧЕНИЮ■ Острый пиелонефрит (впервые возникший с исходом в выздоровление).■ Хронический пиелонефрит (обострение, ремиссия).■ Рецидив пиелонефрита (развитие острого пиелонефрита в течение 3 мес после перенесённого пиелонефрита. При пиелонефрите, развившемся после 3 мес, более вероятен новый возбудитель и пиелонефрит считается новым — denovo).ПО МЕСТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ■ Внебольничный (амбулаторный) — развившийся у амбулаторных пациентов или через 48 ч после выписки из стационара.■ Внутрибольничный (нозокомиальный) — развившийся в стационаре или через 48 ч поступления в стационар.ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ■ Неосложнённый (обычно у амбулаторных больных).■ Осложнённый пиелонефрит (абсцесс почек, карбункул, паранефрит, сепсис). Развивается при нозокомиальных инфекциях, проведении инвазивных урологических процедур, нарушениях уродинамики (мочекаменной болезни, поликистозе почек, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), иммунодефицитных состояниях (сахарном диабете, нейтропении).ОСОБЫЕ ФОРМЫ■ Пиелонефрит новорождённых и детского возраста.■ Пиелонефрит пожилого и старческого возраста.■ Гестационный пиелонефрит беременных — родовой, послеродовый.■ Калькулёзный пиелонефрит.■ Пиелонефрит у больных сахарным диабетом.■ Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга.■ Прочие формы.

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКАДиагностика пиелонефрита (острого или обострения хронического) базируется на данных анамнеза, физикального обследования и выявлении изменений в моче (лейкоцитурии и бактериурии).ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ АМБУЛАТОРНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТОбязательное обследование:■ анамнез;■ физикальное обследование;■ общие анализы крови и мочи, моча по Нечипоренко, экспресс-диагностика или бактериоскопия мочи для выявления лейкоцитурии и бактериурии.ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА■ УЗИ почек.■ Мочевина и креатинин сыворотки крови.РЕЦИДИВ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА■ Посев мочи.■ УЗИ почек.■ Обзорная урография, цистоскопия, консультации специалистов.ОСЛОЖНЁННЫЙ ИЛИ НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТОбязательное обследование в объёме рецидива пиелонефрита. По показаниям — посев крови, КТ, МРТ, мочевина и креатинин сыворотки крови.АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕАнамнез направлен на выявление осложнённого или неосложнённого пиелонефрита (высока резистентность к стандартной антибактериальной терапии) и оценку общего состояния.■ Внезапный подъём температуры тела, боль в поясничной области и связь с переохлаждением у практически здорового пациента (острый неосложнённый пиелонефрит).■ Возвратная или персистирующая инфекция.■ Наличие в анамнезе обструкции мочевых путей, камней, нейрогенного мочевого пузыря, катетеризации (цистоскопии) или необъяснимая лихорадка и боль в спине.■ Наличие в анамнезе сахарного диабета или симптомов, подозрительных на диабет. Острый пиелонефрит возникает у больных сахарным диабетом в 5 раз чаще, чем у не страдающих сахарным диабетом пациентов.■ Наличие иммунодефицитных состояний (лечение цитостатиками и/или преднизолоном), изменённого гормонального фона (беременность, менопауза, длительный приём противозачаточных средств), отдалённых очагов инфекции (панариций, фурункул, ангина, пневмония).■ Пол — у женщин пиелонефрит встречается чаще, у мужчин чаще выявляются структурные аномалии мочеполовых путей.Данные осмотра находят при остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита (в ремиссию обычно отсутствуют):■ лихорадку;■ абдоминальную боль, боль в пояснице;■ напряжение мышц в костовертебральном углу, боль в пояснице при поколачивании;■ структурные и неврогенные нарушения мочевых путей;■ отдалённые очаги инфекции.Осложнённый пиелонефрит вероятен при фебрильной лихорадке с ознобом, при признаках обструкции, наличии камней, нейрогенного мочевого пузыря или после катетеризации (цистоскопии), у больных сахарным диабетом.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕАнализ мочи (количественная оценка лейкоцитурии, концентрационной функции, анализ мочи по Нечипоренко)■ Лейкоцитурия (нейтрофильная) — чувствительность признака 91%, специфичность 50%.■ Бактериурия (выявляют при количестве микробов более 105 в 1 мл). Она может возникать при поступлении бактерий из влагалища, наружных половых органов, кишечника (ложноположительный результат). Чувствительность теста 61–88%, специфичность 65–94%; эти показатели возрастают при центрифугировании мочи.■ Окраска осадка мочи по Граму с выявлением культур микробов после положительного результата скрининга бактериурии.■ Протеинурия выражена минимально или умеренно.■ Гипостенурия (при олигурии возможна гиперстенурия).■ Микрогематурия (реже макрогематурия — при некрозе почечных сосочков).■ Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus, Klebsiella и Pseudomonas).Анализ крови (осложнённый или неосложнённый пиелонефрит)■ Повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения; сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при остром осложнённом пиелонефрите), анемия (у части больных при хроническом пиелонефрите).■ СРБ (особенно важен при отсутствии лихорадки и лейкоцитоза).Посев мочи с определением чувствительности микробов к антибиотикам проводится только по показаниям (при неосложнённом пиелонефрите, удовлетворительном состоянии пациента и хорошем ответе на короткий курс антибиотиков бакпосев не требуется).Наиболее частая причина острого восходящего пиелонефрита — E. coli и Staphylococcus saprophyticus, реже уропатогенные грамотрицательные кишечные бактерии, энтерококк и S. aureus, острого гематогенного пиелонефрита —S. aureus и Сandida albicans.Основные причины осложнённого пиелонефрита — E. coli, виды Klebsiella, Proteus, Enterobacter, другие грамотрицательные бактерии, энтерококки. Грибы — Candida albicans, виды Candida, ассоциации микробов.Показания для посева:■ отсутствие эффекта от антибактериальной терапии через 5–7 дней от начала лечения;■ бессимптомная бактериурия или пиелонефрит у беременных;■ рецидив пиелонефрита;■ при поступлении пациента с пиелонефритом в стационар.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ■ УЗИ почек (выявление структурных нарушений или обструкции мочевых путей, исключение других заболеваний почек — опухоль, туберкулёз, гематома):✧ при остром пиелонефрите — увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почки ровные;✧ при хроническом пиелонефрите — уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров;✧ при обструкции мочевых путей — гидронефроз, конкременты.■ Радиоизотопная ренография (выявление структурных изменений почек и мочевыводящей системы). При хроническом пиелонефрите функциональные размеры почек нормальны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.■ Лучевая диагностика (обзорная рентгенография, экскреторная урография, КТ, МРТ) позволяет выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы.■ Обзорная и экскреторная урография.■ Сцинтиграфия.■ Цистоскопия (уточнение причины обструкции).■ Хромоцистоскопия у беременных — замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА■ Инфекционные болезни с лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис).■ Пионефроз.■ Гидронефроз.■ Инфаркт почки.■ Пневмония.■ Холецистит или желчнокаменная болезнь.■ Острый панкреатит.■ Острый аппендицит.■ Расслаивающая аневризма аорты.■ Гломерулонефрит.■ Тубоовариальный абсцесс.■ Туберкулёз почки.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ■ Уролог: осложнённый пиелонефрит (возможно оперативное лечение), нарушения уродинамики.■ Хирург: осложнённый пиелонефрит (возможно оперативное лечение), подозрение на хирургическую патологию (холецистит, острый аппендицит, дивертикулит, острый панкреатит).■ Гинеколог: подозрение на тубоовариальный абсцесс (операция).■ Эндокринолог: пиелонефрит у больных с сахарным диабетом (коррекция содержания глюкозы в крови).■ Отоларинголог, стоматолог: выявление очаговой инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИВыздоровление с элиминацией возбудителя (исчезновение бактериурии, отрицательные результаты бактериологического посева мочи), отсутствие рецидивов. Удаление возбудителя острого пиелонефрита может быть достигнуто в 99% случаев. При его невозможности (осложнённый хронический пиелонефрит) — нормализация клинико-лабораторных показателей.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИОстрый (или обострение хронического) неосложнённый пиелонефрит при возможности перорального приёма антибиотиков лечится в амбулаторных условиях.Госпитализация показана при невозможности приёма антибактериальных препаратов внутрь (тошнота, рвота), осложнённом пиелонефрите (артериальная гипертензия, шок или сепсис, гнойный пиелонефрит или обструкция мочевых путей), в том числе при необходимости урологической коррекции или оперативного вмешательства.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕВ острый период — стол № 7а, затем № 7. Потребление жидкости увеличивают до 2–2,5 л/сут. При олигурии и артериальной гипертензии — ограничение потребления жидкости в зависимости от диуреза. При калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — подкисляющая мочу, при уратурии — ощелачивающая.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯЭффективность антибактериальной терапии влияет на исход острого пиелонефрита или его обострения (рецидива). Отсутствие эффекта от лечения обусловлено резистентностью к антибактериальным ЛС.Эмпирическую антибактериальную терапию (без идентификации возбудителя) при неосложнённом амбулаторном пиелонефрите проводят в амбулаторных условиях. Выбор антибактериального ЛС определяет наибольшая частота встречаемости уропатогенных микроорганизмов и показатели чувствительности к антибиотикам.После идентификации возбудителя назначают целенаправленную терапию по результатам бактериологического посева мочи и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (РЕЦИДИВ, ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА)Лечение пациентов проводят в амбулаторных условиях в течение 7–14 дней с назначением антибактериальных ЛС внутрь без смены антибактериальных ЛС в процессе лечения при клинической эффективности терапии.■ Цефалоспорины 2–3-го поколения внутрь (возможно сочетание одной инъекции с пероральным приёмом).■ Фторхинолоны внутрь.■ Защищённые пенициллины внутрь.Мультирезистентность микроорганизмов, множественная лекарственная аллергия или неадекватный клинический ответ на лечение заставляет проводить сочетанную антибактериальную терапию. Стандартная длительность антибактериальной терапии острого неосложнённого пиелонефрита — 7–14 дней. Минимальная продолжительность антибактериальной терапии острого пиелонефрита не должна быть менее 5 дней.СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ■ Введение жидкости при гиповолемии и дегидратации (полиурия, лихорадка, рвота).■ Спазмолитики.■ При олигурии — диуретики.■ Борьба с шоком, ДВС-синдромом, электролитными нарушениями, ОПН.■ При метаболическом ацидозе — натрия гидрокарбонат внутрь или в/в.■ Антигипертензивная терапия.■ При анемии — препараты железа, переливание эритроцитарной массы.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕПри обструктивном пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия для оттока мочи (например, удаление камня). Камни из мочеточника удаляют после стабилизации состояния больного.В случае гнойного пиелонефрита при безуспешности консервативной терапии возможные операции: декапсуляция почки, пиелонефростома и дренирование почечной лоханки.При карбункуле почки проводят рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекцию поражённого участка почки.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИОстрый неосложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит — 10–14 дней.Острый осложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит — 4–6 нед.Острый осложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит с оперативным лечением — от 1 до 3–4 мес.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГОПротиворецидивная терапия проводится амбулаторно, показана в первую очередь при частых рецидивах пиелонефрита, нарушениях уродинамики.Физиолечение улучшает самочувствие, уменьшает болевой синдром. Её проводят после снижения температуры и элиминации возбудителя: электрофорез с новокаином, индуктотермию, диатермию, диатермогрязелечение, грязелечение, парафиновые аппликации, терапию синусоидальными токами.Санаторно-курортное лечение.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО■ Соблюдение общих рекомендаций мер первичной профилактики, диеты и гигиены, исключение переохлаждения.■ Самоконтроль АД с ведением дневника.■ Лечение начальных проявлений рецидивирующей инфекции мочевых путей у женщин: приём после полового контакта 160 мг триметоприма.■ После появления дизурии — 3-дневная лекарственная терапия (триметоприм по 300 мг, ко-тримоксазол или нитрофурантоин по 75 мг/сут). При сохранении симптомов — обращение к врачу, обследование.

ПРОГНОЗ

ПРОГНОЗПо мере увеличения срока заболевания пиелонефритом, наличии гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным ЛС, обструкции мочевых путей, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Выздоровление при остром пиелонефрите возможно при ранней диагностике, рациональной антибиотикотерапии, отсутствии отягчающих факторов. У 10–20% больных хронический пиелонефрит осложняется ХПН. У 10% больных с артериальной гипертензией становится злокачественной.

cutw.ru