История болезни - педиатрия (хронический пиелонефрит) (стр. 1 из 3). История болезни по педиатрии хронический пиелонефрит


История болезни - Педиатрия. Хронический пиелонефрит

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра педиатрии

Зав. кафедрой Зайцева О. В.

Преподаватель Локшина Э. Э.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Свечаревской Софьи

Клинический диагноз

Основное заболевание — хронический пиелонефрит, стадия обострения

Сопутствующие заболевания — нет

Куратор — студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя Свечаревская Софья

Возраст 6 лет

Дата рождения 12.12.2002

Место жительства Москва

Дата поступления 3 июня 2009

Жалобы

При поступлении больная жаловалась на общую слабость, повышение температуры до 37,8 С, снижение аппетита, частое мочеиспускание, боли в поясничной области

На момент курации жалоб не предъявляет

Анамнез заболевания

Впервые заболела в 2005 году, когда появились жалобы на повышение температуры до 40 С, боли в поясничной области. Больная госпитализирована в Балашихинскую больницу, где был поставлен диагноз — хронический пиелонефрит. Принимала антибиотики, нитрофураны. Ежегодно лечится в стационаре. 3 июня 2009 года поступила в плановом порядке

Анамнез жизни

Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз, маловодие, по поводу которых мать находилась на лечении в стационаре. Родоразрешение естественным путем. Роды своевременные, в 40 недель. Вес девочки при рождении 3060 г, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок. Девочка находилась на естественном вскармливании до 10 месяцев, первый прикорм в 5 месяцев. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. Первые зубы появились в 5 месяцев, к году — 8 зубов. Умственно и физически росла и развивалась нормально, не отставая от сверстников

Перенесенные заболевания — ОРВИ, ангина, отит, ветряная оспа, с 2005 года хронический пиелонефрит

Прививки — профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было

Семейный анамнез — мать 30 лет, здорова, отец 32 года, здоров

Аллергологический анамнез — аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает

Материально-бытовые условия — удовлетворительные

Наследственность — не отягощена

Антропометрия

Рост — 125 см

Вес — 21 кг

Окружность головы — 53 см

Окружность груди — 60 см

Statuspraesens

Общий осмотр

Общее состояние ребенка удовлетворительное, температура тела 36,8 С, сознание ясное

Кожные покровы — бледные, умеренно влажные, чистые, эластичные, тургор сохранен

Придатки кожи — волосы блестящие, не ломкие, выпадения волос не отмечается. Ногти ровные, правильной формы, розового цвета, не ломкие

Видимые слизистые — слизистые ротовой полости, глотки блед­но-розового цвета, умеренно влажные, без патологических изменений. Конъюнктивы блед­но-розового цвета, умеренно влажные, чистые. Склеры белого цвета. Небные миндалины не увеличены

Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области живота 2 см, в области лопатки 1 см. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет

Лимфатические узлы — пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы эластичной консистенции, мягкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями

Костная система

Осанка правильная, видимых деформаций скелета нет

Осмотр головы — череп правильной формы, симметричный. Окружность головы 53 см. Глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Строение верхней и нижней челюсти без особенностей. Зубная формула соответствует возрасту Направление роста зубов правильное

Осмотр грудной клетки — грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эпигастральный угол прямой. Окружность грудной клетки 60 см

Осмотр позвоночника — позвоночник располагается по средней линии. Физиологические изгибы умеренно выражены. Плечи находятся на одном уровне, нижние углы лопаток симметричны

Суставы — все суставы правильной формы, симметричные. Активные движения сохранены в полном объеме, безболезненны. Пальпация суставов безболезненна

Мышечная система — степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, силасим­метричных мышц одинаковая. При пальпациимышцы безболезненны

Система органов дыхания

Слизистая ротоглотки розового цвета. Миндалины рыхлые, гипертрофированы. Носовые ходы свободные, без выделений. Дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Голос не изменен. Тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту

Осмотр — грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы расположены на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке

Пальпация — грудная клетка при пальпациибезболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено

Сравнительная перкуссия-над симметричными участками грудной клетки отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы

Аускультация — выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы. Бронхофония не изменена

Система органов кровообращения

Осмотр — кожные покровы бледные, грудная клетка в области сердца без изменений

Пальпация — верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный, АД 90/60 мм рт ст

Перкуссия — границы сердца в пределах нормы

Аускультация — тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 90 в минуту, ритм правильный

Система органов пищеварения

Аппетит снижен, глотание не затруднено, безболезненное. Стул ежедневный, 1 раз в день, без патологических примесей

Осмотр

Полость рта — слизистая полости рта розового цвета, умеренно влажная. Язык розовой окраски, влажный, налетов нет. Сосочковый слой умеренно вы­ражен

Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания

Поверхностная пальпация живота — живот мягкий, безболезненный

Глубокая пальпация живота — в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная

Перкуссия — над поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Печень и желчный пузырь

Пальпация — край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется

Перкуссия

Размеры печени

По правой срединно-ключичной линии — 9 см

По передней срединной линии — 8 см

По левой реберной дуге — 7 см

Мочевыделительная система

Мочеиспускание учащенное, 8-10 раз в сутки, свободное, безболезненное

Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия — симптом поколачивания положительный с левой стороны

Нервная система

Сознание ясное, настроение спокойное, контактна, ориентирована в пространстве и времени. Менингеальные симптомы отсутствуют. Зрение и слух в норме

Эндокринная система

При осмотре щитовидная железа не видна, при пальпации не увеличена. Рост девочки 125 см, соответствует возрасту

Клинический диагноз — хронический пиелонефрит, стадия обострения

Дифференциальная диагностика

Признак

Пиелонефрит

Гломерулонефрит

Температура

Субфебрильная

Нормальная

Дизурические расстройства

+

Отеки

+

Анализ мочи

Лейкоцитурия, бактериурия

Гематурия, протеинурия

Проба по Нечипоренко

Преобладание лейкоцитов

Преобладание эритроцитов

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Анализ мочи по Нечипоренко

4) Проба по Зимницкому

5) УЗИ почек и мочевого пузыря

6) ЭКГ

7) Экскреторная урография

8) Рентгенография почек

План лечения

1) Режим постельный

2) Диета — стол № 7

3) Ампициллин 2 г/сут

4) Фурагин 0,1 г х 3 р

5) Витамин В6 в/м

6) Физиотерапия — УВЧ 5 процедур

www.ronl.ru

История болезни - педиатрия (хронический пиелонефрит)

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

 

Фамилия Имя Отчество:

Возраст: 6 лет 8 месяцев (родилась 25.08.93).

Пол: женский.

Домашний адрес:

Дата поступления в стационар: 25.04.00 14-45

Диагноз при поступлении: Хр. пиелонефрит.

Клинический диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.

 

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

 

При поступлении жаловалась на слабость, подъем температуры до 41 0С; частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле.

 

ANAMNESIS MORBI:

 

Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в правом боку и болезненного мочеиспускания. К вечеру отмечалось повышение температуры тела до 39 0С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от госпитализации и лечила ребёнка дома (5-НОК, почечный сбор). Повторно обратилась к врачу 25.04.00 после подъёма температуры до 41 0С. Девочка была направлена в ДСО, откуда была переведена в РЦИБ из-за контакта с больным эпидемическим паротитом.

Заболевание связывает с переохлаждением в бассейне.

 

ANAMNESIS VITAE:

 

Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз (тошнота, упорная рвота), по поводу которого мать находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была угроза выкидыша, по поводу чего также находилась на стационарном лечении. Родоразрешение путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3400 г, рост 53 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.

Девочка находилась на искусственном вскармливании (смеси Малютка, Малыш). Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесённые заболевания: в 1999 г был выставлен диагноз хр. гастрит. Редкие ОРЗ.

Прививки: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не отмечалось.

Здоровье членов семьи: Мать 28 лет, здорова, отец 30 лет, здоров.

Аллергоанамнез: не отягощён.

Материально-бытовые условия семьи хорошие.

Контакт с инфекционными больными: имела контакт с больным эпидемическим паротитом. В детском садике по этому поводу объявлен карантин.

 

 

АНТРОПОМЕТРИЯ:

 

Рост 120 смВес 20 кг 400 гОкружность головы 53 смОкружность груди 60 смОкружность голени 23 смОкружность бедра 28 смОкружность плеча 16 см

Возраст - 7 лет, 8 месяцев.

Среднее значение роста для данного возраста рассчитывается по формуле: в 8 лет - 130 см, на каждый недостающий год отнять по 7 сантиметров, на каждый последующий год прибавить 5 сантиметров. Следовательно, среднее значение роста равно на данный возраст 123 см. Рост ребенка 120 см, разница между фактическим ростом и средним ростом, рассчитанным по формуле составляет -3 см, что меньше 1 возрастного интервала (5 см.). Следовательно, по формуле рост ребенка средний.

Средняя масса тела для данного возраста равна 19 кг + 3 кг * 2 = 25 кг (в 5 лет масса ребенка = 19 кг, на каждый недостающий год минус 2 кг, а на последующий - плюс 3 кг). Разница между полученным результатом и фактической массой ребенка составляет 4,6 кг, что больше среднегодовой прибавки в массе, которая составляет 3 кг, следовательно, масса ребенка низкая.

Индекс Чулицкой 1: 3 окружности плеча + 1 окружность голени + 1 окружность бедра длинна тела = 3*16+23+28120= 21. В норме для ребёнка 7 лет составляет 1516, следовательно имеет место гипотрофия.

Индекс Эрисмана: ОГК длинны тела = 60 120/2=0. Для ребёнка данной возрастной группы этот индекс должен быть +2-+4, что также свидетельствует о гипотрофии.

 

STATUS PRESENS

 

Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц при пассивном наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, нижний, лобковый) - отсутствует.

Кожа и видимая слизистая оболочка.

При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления - 3 сек. Время исчезновения - 10 сек.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.

Косная система.

При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.

1. Осмотр головы:

Голова округлой формы, симметрична, соотношение мозгового и лицевого черепа 2 : 1. Окружность головы - 53 см.

На лице глазные щел

www.studsell.com

Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Дата поступления в стационар: 3.03.05 11:00

Фамилия Имя Отчество: Орлова Наталья Сергеевна

Дата рождения, возраст: 10.12.2000 г., 4 года.

Пол: женский. Национальность: русская

Домашний адрес: Г. Смоленск, ул. Бакунина, д.10, кв.32

Фамилия Имя Отчество матери: Орлова Ольга Александровна; работает: ООО “Смоленская льняная мануфактура”, прядильщица.

Фамилия Имя Отчество отца: Орлов Сергей Николаевич, работает в ОАО “Свет”, мастер.

Ребёнок посещает д/с “Дружба” с 1 г. 8 мес.

Направлена участковым педиатром с диагнозом:

Хронический пиелонефрит, обострение.

Клинический диагноз:

Основной:

Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС.

Сопутствующий:

Ожирение 2 ст.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

  1. Ребенок от третьей беременности. Первая беременность завершилась рождением здоровой девочки, вторая прервана медицинским абортом на сроке 8 дней. Данная беременность протекала нормально. Осложнений со стороны матери и ребёнка не наблюдалось. В период беременности питание матери полноценное, достаточное в качественном и количественном отношении. Из проф. вредностей отмечает сырость. Травм, инфекционных заболеваний во время беременности не было.
  1. Роды вторые, срочные, со стимуляцией, физиологические, в роддоме КБСМП г. Смоленска. Девочка закричала сразу. Признаков асфиксии и родовой травмы не было. Вес ребёнка при рождении 3620 г, рост – 52 см.
  1. К груди приложена в первые 30 мин. После родов. Сосала активно, не срыгивала.
  1. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.
  1. Выписана из роддома на 6-е сутки с чистой кожей, сухой пупочной ранкой. Вес при выписке 3600 г.
  1. Девочка находилась на смешанном вскармливании до 2-х месяцев.

Затем переведена на искусственное вскармливание смесью “Энфамил”.

Прикормы вводились своевременно:

первый – овощное пюре – в 6 мес.;

второй – безглютеновая каша на цельном молоке — в 7 мес.;

третий – в 8 мес. – «Нутрилак-2»

Пищевые добавки:

Сок – с 4 мес.

Фруктовое пюре — с 4,5 мес.

Желток – с 6 мес.

Мясной бульон, творог – с 7 мес.

Мясной фарш – с 7,5 мес.

Постная рыба – с 9 мес.

С 3-х недель до 2-х лет, за исключением летних месяцев, получала вит. D с профилактической целью:

до 2-х месяцев – в дозе 500 ЕД/сут., далее – по 250 ЕД/сут.

  1. Физическое развитие на первом году жизни.

Месячные прибавки ребенка на первом году жизни:

Рост, см. Масса тела, г.
За 1-й мес. 3 600
За 2-й мес. 3 800
За 3-й мес. 2,5 800
За 4-й мес. 2,5 750
За 5-й мес. 2 700
За 6-й мес. 2 650
За 7-й мес. 2 600
За 8-й мес. 2 550
За 9-й мес. 1,5 500
За 10-й мес. 1,5 450
За 11-й мес. 1,5 400
За 12-й мес. 1,5 350

Рост ребенка в 1 г. – 77 см., масса тела — 10,8 кг

Далее росла и развивалась нормально. С 2-х лет отмечается избыток массы тела.

  1. Развитие моторики:

Самостоятельно удерживает голову с 1,5 мес.

Сидит с 6 мес.

Стоит с 8 мес.

Ходить начала с 10 мес.

9.   Развитие психики:

Начала улыбаться в 1 мес.

гулить – в 2 мес.

узнавать мать – в 4 мес.

произносить первые слоги – в 6 мес.

первые слова – в 11 мес. (первое слово – «папа»)

запас слов к 1 году – 10 слов

Дефектов речи не наблюдается.

10.   Прививки.

Привита по возрасту:

БЦЖ – в роддоме на 5-й день (рубчик 5 мм.)

RW АКДС – 18.07.02.

Побочный действий прививок не отмечалось.

Последняя реакция Манту – 21.09.04 г. – 3 мм. На учете у фтизиатра не состоит.

11.   Перенесенные заболевания.

Признаков рахита и экссудативного диатеза не наблюдалось.

ОРВИ 3-4 раза в год, часто осложняются бронхитом.

С 1 г. 11 мес. – хронический пиелонефрит.

12.   Аллергоанамнез: отмечаются пищевая аллергия на цитрусовые и аллергическая реакция на амоксициллин в виде покраснения и зуда кожи в области наружных половых органов.

13.   Здоровье членов семьи: Семья из 6 человек. Мать 31 год, здорова, отец 32 года, здоров, старшая сестра 9 лет, здорова. У бабушки по отцовской линии МКБ.

Материально-бытовые условиясемьи хорошие. Проживают в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические правила выполняются.

Контакт с инфекционными больными: в последние 3 недели не было.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больна 2 года. Впервые диагноз “Хронический пиелонефрит” был выставлен в 1 год 11 мес. во время обследования в стационаре №1. Обострялся 2 раза. Последнее обострение в октябре-ноябре 2004 года. Проходила стационарное лечение. По данным экскреторной урографии – аномалия отхождения левого мочеточника. Диагноз: хронический вторичный пиелонефрит.

Настоящее обострение за 2 недели до поступления. После перенесённой ОРВИ сохранялась субфебрильная температура тела в течение недели, в анализах мочи выявлялись изменения: лейкоцитурия (лейкоциты густо покрывают всё поле зрения), протеинурия (белок 0,033 — 0,165 г/л), в анализе крови – СОЭ 18 мм/ч. Амбулаторно получала ксидифон, вит. В6, С, Е. Направлена в стационар с целью обследования и лечения.

Жалобы при поступлении: не предъявляет.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Общее состояние ребенка удовлетворительное. t тела – 36,5 °С
  1. Положение активное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Кожа и видимые слизистые.

При осмотре: кожа бледно-розовая. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дефектов, сыпи не отмечается. Видимые слизистые розовые, чистые. Катаральных явлений нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, видимых отеков нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор мягких тканей удовлетворительный.

Лимфоузлы визуально не увеличены.

Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов:

подчелюстные л/у эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, слева – 1 см., справа – 1 см., не спаяны между собой и с окружающими тканями.
подмышечные л/у слева – 0,5 см., справа – 0,5 см., мягкие, подвижные, безболезненные; не спаяны между собой и с окружающими тканями.
паховые л/у слева – 0,5 см., справа – 0,5 см., мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц удовлетворительная, симметричная.

Костная система.

При осмотре: походка правильная, осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет. Зубы – 20 молочных.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

Пальпаторно изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено.

Физиологические изгибы позвоночника умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Уровень углов лопаток одинаковый.

Суставы обычной конфигурации, кожа и мягкие ткани в области суставов не изменены. Активные и пассивные движения в полном объеме. Пальпация суставов безболезненна, деформаций не выявлено.

3.   Система дыхания

Осмотр: Нос обычной формы. Дыхание через нос не затруднено. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. На проекции придаточных пазух болезненности нет. Голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, обе половины ее одинаково участвуют в дыхании. Над и подключичные ямки обозначены достаточно. Дыхание смешанного типа, без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхания – 22 /мин. Ритм дыхания правильный. Зев, миндалины без катаральных явлений.

Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия:

Перкуторно в симметричных участках грудной клетки определяется   ясный   легочный   звук.

Нижние границы легких:

топографическая линия справа слева
среднеключичная 6 ребро ———
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
паравертебральная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультация: В легких дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.

4.   Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках. ЧСС – 98 /мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет. АД – 105/65 мм. рт. ст.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

правая Кнутри от парастернальной линии
левая На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
верхняя 2-е межреберье

Поперечник относительной тупости сердца 9 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Аускультация: Тоны сердца ясные, звучные, соотношение 1 и 2 тонов не нарушено.

5.     Система пищеварения

Аппетит хороший, пищу прожевывает хорошо,   болей   при   жевании не отмечается. Глотание безболезненное. Стул 1 раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей. Диспепсических явлений нет.

Осмотр: Слизистая полости рта розового цвета, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины без признаков катаральных явлений, выстоят из-за небных дужек.

Живот овальной формы, симметричен, в объеме не увеличен. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний не отмечается.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздражения брюшины нет.

Область правого подреберья не изменена. Печень, желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный.

Перкуторные размеры печени по Курлову: 8х6х5 см.

Аускультация живота: выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Область левого подреберья не изменена. Селезенка не пальпируется.

6.     Мочеполовая система

Поясничная область не изменена. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Моча визуально не изменена.

Наружные половые органы сформированы правильно. Вторичные половые признаки отсутствуют.

7.     Нервная система

Психическое развитие соответствует возрасту. Мышление не нарушено. Речь связная, словарный запас соответствует возрасту.

Настроение ровное, эмоции адекватные.

Сознание ясное, восприятие не нарушено. Контактна. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Головных болей, головокружений, обмороков не отмечалось. Сон не нарушен. Менингеальных симптомов не выявлено. Выпадений болевой, тактильной, температурной чувствительности, нарушений координации движений не наблюдается. Зрение и слух без патологии.

Оценка физического развития

параметр Центили коридор
Рост 112,5 см. > 97 7
Вес 10,5 кг. > 97 7
Окружность грудной клетки 60 см. > 97 7

Заключение: Физическое развитие с избытком массы тела II ст., гармоничное, макросоматотип.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Вторичный хронический пиелонефрит, активная фаза.

Сопутствующий: Ожирение 2 ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Соскоб на энтеробиоз.
  4. Исследование кала на гельминты.
  5. УЗИ почек и мочевого пузыря.
  6. Суточный ритм мочеиспускания.
  7. Бак посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
  8. 3-х стаканная проба мочи.
  9. Анализ мочи по Нечипоренко с определением морфологии лейкоцитов.
  10. Анализ мочи по Зимницкому.
  11. Общий белок, креатинин и мочевина крови, клиренс по эндогенному креатинину.
  12. Экскреторная урография.
  13. Консультация гинеколога, окулиста, ЛОР, стоматолога, эндокринолога.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Общий анализ крови от 4.03.2005

Эритроциты 3,80 х 1012/л

Гемоглобин 123 г/л

ЦП 0,97

Лейкоциты 7,8 х 109/л

Эозинофилы — 2

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные 60%

Лимфоциты 33%

Моноциты 3%

СОЭ 4 мм/час

Заключение: общий анализ крови в пределах физиологической нормы.

  1. Общий анализ мочи от 4.03.05

Количество – 60 мл.

уд. вес – 1019

цвет — с/жёлтая

не мутная

рН – кисл.

белок – abs

Эпителий плоский – ед. в поле зрения

Лейкоциты – 15-20 в поле зрения

Заключение: отмечается лейкоцитурия.

3. Соскоб на энтеробиоз от 4.03.2005 – отриц.

4. Кал на гельминты от 4.03.2005 – отриц.

5. Бак. посев кала на диз.группу и сальмонеллез от 5.03.2005 – отриц.

6. УЗИ почек от 4.03.2005

Заключение: Увеличение размеров почек по сравнению с возрастной нормой. Асимметрия размеров лоханок: расширение лоханки левой почки, раздробленность ЦЭК слева.

7. Анализ мочи по Нечипоренко от 10.03.2005

Лейкоциты – 11780 в 1 мл. мочи

Эритроциты – 0

Заключение: отмечается лейкоцитурия.

8. Анализ мочи по Зимницкому от 5.03.2005

№ порции Белок Уд. вес Кол-во мочи, мл
1 Нет 1021 100,0
2 Нет 1011 250,0
3 Нет 1018 110,0
4 Нет 1018 70,0
5 Нет 1012 100,0
6 – не доставлена
7 – не доставлена
8 Нет 1015 50,0

Выпито 800,0 мл жидкости.

Дневной диурез – 530,0 мл.

Ночной диурез – 150,0 мл.

Общий диурез – 680,0 мл

Заключение:

Выделительная функция почек сохранена (количество выделенной жидкости более 75% от выпитой).

Адаптационная функция почек сохранена (Дневной диурез > 2/3 общего).

Концентрационная функция почек сохранена (Суточные колебания удельного веса мочи не менее 10).

9.   Ритм мочеиспусканий на 5.03.2005.

Время Кол-во мочи, мл.
9:30 25,0
12:10 140,0
14:20 90,0
16:05 50,0
19:00 200,0
21:40 60,0

Без патологии

10. Биохимический анализ крови от 4.03.2005

АЛТ – 21 ЕД/л

АСТ – 30 ЕД/л

Креатинин крови — 57,0 мкмоль/л

Глюкоза – 4,7 ммоль/л

Fe – 11,6 мкмоль/л

Мочевина – 5,5 ммоль/л

Заключение: биохимия крови в пределах физиологической нормы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз:

Основной:

Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС.

Сопутствующий:

Ожирение 2 ст.

Обоснование:

«Вторичный» пиелонефрит – так как имеются структурные аномалии мочевой системы (результат дисэмбриогенеза), способствующие нарушению уродинамики (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника).

«Хронический» пиелонефрит – так как продолжительность заболевания более 6 мес.

«Рецидивирующее течение» — так как периоды обострения с выраженной интоксикацией и мочевым синдромом чередуются с периодами полной клинико-лабораторной ремиссии (данное обострение является третьим).

«Активная стадия» — так как имеет место проявление интоксикации (субфебрильная t тела, повышение СОЭ до 18 мм/ч в анамнезе) и мочевого синдрома (лейкоцитурия 11780 в 1 мл. мочи, небольшая протеинурия — белок 0,033 — 0,165 г/л в анамнезе).

«ФПС» — так как креатинин крови (57,0 мкмоль/л) в пределах нормы и по результату анализа мочи по Зимницкому сохранена выделительная, адаптационная и концентрационная функция почек (диурез 75% от количества выпитой жидкости, дневной диурез > 2/3 общего, суточные колебания удельного веса мочи не менее 10).

Сопутствующий диагноз «Ожирение 2 ст.» поставлен на основании данных объективного исследования (подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно) и данных антропометрии (избыток массы тела ок. 30%)

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

Дата Текущие наблюдения Назначения
03.2005 tтела – 36,5 °CЧастота пульса – 98 в мин.

Частота дыхания – 22 в мин.

АД — 105/65 мм. рт. ст.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное. В   легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Зев спокойный. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Видимых отеков нет. Сон спокойный. Аппетит хороший. Стул оформленный, без особенностей. Режим: палатныйДиета гипоаллергенная.

 

 

03.2005 tтела – 36,6 °CЧастота пульса – 104 в мин.

Частота дыхания – 24 в мин.

АД — 105/65 мм. рт. ст.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное. В   легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Зев спокойный. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Видимых отеков нет. Сон спокойный. Аппетит хороший. Стул оформленный, без особенностей. Режим: палатныйДиета гипоаллергенная.

 

Медикаментозная терапия:

Rp:. Tab. Cyprofloxacini – 0,25

Dtd. № 20

S. По 1 таб. 2 р/д.

 

Туалет вульвы с р-ром фурациллина 1:5000 2 р/д

03.2005 tтела – 36,5 °CЧастота пульса – 106 в мин.

Частота дыхания – 24 в мин.

АД — 90/60 мм. рт. ст.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное. В   легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Зев спокойный. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Видимых отеков нет. Сон спокойный. Аппетит хороший. Стул оформленный, без особенностей. Режим: палатныйДиета гипоаллергенная.

 

Назначения те же.

 

10.03.2005 tтела – 36,6 °CЧастота пульса – 108 в мин.

Частота дыхания – 24 в мин.

АД — 105/65 мм. рт. ст.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное. В   легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Зев спокойный. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Видимых отеков нет. Сон спокойный. Аппетит хороший. Стул оформленный, без особенностей. Режим: палатныйДиета гипоаллергенная.

 

Назначения те же.

 

11.03.2005 tтела – 36,5 °CЧастота пульса – 100 в мин.

Частота дыхания – 22 в мин.

АД — 100/60 мм. рт. ст.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Зев спокойный. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Видимых отеков нет. Сон спокойный. Аппетит хороший. Стул оформленный, без особенностей. Режим: палатныйДиета гипоаллергенная.

 

Назначения те же.

 

14.03.2005 tтела – 36,6 °CЧастота пульса – 100 в мин.

Частота дыхания – 24 в мин.

АД — 100/60 мм. рт. ст.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Зев спокойный. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Видимых отеков нет. Сон спокойный. Аппетит хороший. Стул оформленный, без особенностей. Режим: палатныйДиета гипоаллергенная.

 

Назначения те же.

 

15.03.2005 tтела – 36,6 °CЧастота пульса – 104 в мин.

Частота дыхания – 22 в мин.

АД — 105/65 мм. рт. ст.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное. В   легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Зев спокойный. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Видимых отеков нет. Сон спокойный. Аппетит хороший. Стул оформленный, без особенностей. Режим: палатныйДиета гипоаллергенная.

 

Назначения те же.

 

16.03.2005 tтела – 36,6 °CЧастота пульса – 100 в мин.

Частота дыхания – 24 в мин.

АД — 100/65 мм. рт. ст.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное. В   легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Зев спокойный. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Видимых отеков нет. Сон спокойный. Аппетит хороший. Стул оформленный, без особенностей. Режим: палатныйДиета гипоаллергенная.

 

Назначения те же.

 

ЭПИКРИЗ

Орлова Наталья Сергеевна, 4 года, поступила в клинику через 2 недели после обострения.

Направлена участковым педиатром с диагнозом: Хронический пиелонефрит, обострение.

Клинический диагноз:

Основной: Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС.

Сопутствующий: Ожирение 2 ст.

Заболевание проявлялось симптомами интоксикации (субфебрильная температура тела, увеличение СОЭ) и мочевым синдромом (лейкоцитурия, небольшая протеинурия). Так как бак.анализ мочи был взят после начала антибиотикотерапии, бактериурию выявить не удалость. С 4.03.2005 проводится антибиотикотерапия ципрофлоксацином по 250 мг. 2 раза в день, туалет вульвы раствором фурациллина 1:5000. На фоне терапии состояние стабильное, удовлетворительное, не наблюдается симптомов интоксикации.

Рекомендации при выписке:

Стол № 5.

Продолжить непрерывную антибиотикотерапию в течение 1,5 мес., далее курс прерывистой антибиотикотерапии в течение 3 мес. Проводить контрольные анализы мочи на фоне интеркуррентных заболеваний.

istorii-bolezni.ru

История болезни - педиатрия (хронический пиелонефрит)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия Имя Отчество:

Возраст:6 лет 8 месяцев (родилась 25.08.93).

Пол: женский.

Домашний адрес:

Дата поступления в стационар: 25.04.00 14-45

Диагноз при поступлении: Хр. пиелонефрит.

Клинический диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

При поступлении жаловалась на слабость, подъем температуры до 41 0С; частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле.

ANAMNESIS MORBI:

Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в правом боку и болезненного мочеиспускания. К вечеру отмечалось повышение температуры тела до 39 0С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от госпитализации и лечила ребёнка дома (5-НОК, почечный сбор). Повторно обратилась к врачу 25.04.00 после подъёма температуры до 41 0С. Девочка была направлена в ДСО, откуда была переведена в РЦИБ из-за контакта с больным эпидемическим паротитом.

Заболевание связывает с переохлаждением в бассейне.

ANAMNESIS VITAE:

Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз (тошнота, упорная рвота), по поводу которого мать находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была угроза выкидыша, по поводу чего также находилась на стационарном лечении. Родоразрешение путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3400 г, рост – 53 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.

Девочка находилась на искусственном вскармливании (смеси «Малютка», «Малыш»).Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесённые заболевания: в 1999 г был выставлен диагноз хр. гастрит. Редкие ОРЗ.

Прививки: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не отмечалось.

Здоровье членов семьи: Мать 28 лет, здорова, отец 30 лет, здоров.

Аллергоанамнез: не отягощён.

Материально-бытовые условия семьи хорошие.

Контакт с инфекционными больными: имела контакт с больным эпидемическим паротитом. В детском садике по этому поводу объявлен карантин.

АНТРОПОМЕТРИЯ:

Возраст - 7 лет, 8 месяцев.

Среднее значение роста для данного возраста рассчитывается по формуле: в 8 лет - 130 см, на каждый недостающий год отнять по 7 сантиметров, на каждый последующий год прибавить 5 сантиметров. Следовательно, среднее значение роста равно на данный возраст 123 см. Рост ребенка 120 см, разница между фактическим ростом и средним ростом, рассчитанным по формуле составляет -3 см, что меньше 1 возрастного интервала (5 см.). Следовательно, по формуле рост ребенка средний.

Средняя масса тела для данного возраста равна 19 кг + 3 кг * 2 = 25 кг (в 5 лет масса ребенка = 19 кг, на каждый недостающий год минус 2 кг, а на последующий - плюс 3 кг). Разница между полученным результатом и фактической массой ребенка составляет 4,6 кг, что больше среднегодовой прибавки в массе, которая составляет 3 кг, следовательно, масса ребенка низкая.

Индекс Чулицкой 1: 3 окружности плеча + 1 окружность голени + 1 окружность бедра ­– длинна тела = 3*16+23+28–120= —21. В норме для ребёнка 7 лет составляет —15—16, следовательно имеет место гипотрофия.

Индекс Эрисмана: ОГК – ½ длинны тела = 60 – 120/2=0. Для ребёнка данной возрастной группы этот индекс должен быть +2-+4, что также свидетельствует о гипотрофии.

STATUS PRESENS

Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц при пассивном наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, нижний, лобковый) - отсутствует.

Кожа и видимая слизистая оболочка.

При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления - 3 сек. Время исчезновения - 10 сек.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.

Косная система.

При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.

1. Осмотр головы :

Голова округлой формы, симметрична, соотношение мозгового и лицевого черепа 2 : 1. Окружность головы - 53 см.

На лице глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Уши находятся на одном уровне. Переносица не западает. Прикус правильный, строение верхней и нижней челюсти - без особенностей. Небо низкое. Зубов - 24, из них 12 молочных и 12 постоянных. Зубная формула:

Направление роста зубов правильное, эмаль желтоватого цвета.

2. Исследование грудной клетки :

Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Эпигастральный угол приближается к 900. Втяжения межреберных промежутков и уступчивых мест грудной клетки не отмечается.

Пальпация: изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Окружность грудной клетки - 60 см.

3. Исследование позвоночника :

Физиологические изгибы умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый.

4. Исследование конечностей :

Осмотр: визуально длина правой и левой верхних конечностей одинакова; длинна правой и левой нижних конечностей одинакова. Соотношение окружностей:

справа слева

Свод стопы высокий. Плоскостопия нет. Все суставы правильной формы, симметричны. Кожа в области суставов не изменена. Активные движения в полном объеме.

Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура кожи над суставами не повышена. При пальпации лучевых костей “браслеток” не выявлено. При пальпации диафизов фаланг пальцев - изменений нет (“нити жемчуга” - отсутствуют). В суставах движения безболезненны, в полном объеме. Угол сгибания и разгибания в суставах одинаковый слева и справа.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Жалобы ребенка при поступлении на боль в горле.

ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания - 18/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание - 5/1 (пульс = 90/мин). Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой - одинакова, не утолщена.

ПЕРКУССИЯ:

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек:

Ширина полей Кренига: справа - 4 см, слева - 4 см.

Нижние границы легких:

Подвижность нижнего края легких:

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

mirznanii.com

Реферат : История болезни - педиатрия (хронический пиелонефрит)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия Имя Отчество:

Возраст: 6 лет 8 месяцев (родилась 25.08.93).

Пол: женский.

Домашний адрес:

Дата поступления в стационар: 25.04.00 14-45

Диагноз при поступлении: Хр. пиелонефрит.

Клинический диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

При поступлении жаловалась на слабость, подъем температуры до 41 0С; частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле.

ANAMNESIS MORBI:

Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в правом боку и болезненного мочеиспускания. К вечеру отмечалось повышение температуры тела до 39 0С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от госпитализации и лечила ребёнка дома (5-НОК, почечный сбор). Повторно обратилась к врачу 25.04.00 после подъёма температуры до 41 0С. Девочка была направлена в ДСО, откуда была переведена в РЦИБ из-за контакта с больным эпидемическим паротитом.

Заболевание связывает с переохлаждением в бассейне.

ANAMNESIS VITAE:

Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз (тошнота, упорная рвота), по поводу которого мать находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была угроза выкидыша, по поводу чего также находилась на стационарном лечении. Родоразрешение путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3400 г, рост – 53 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.

Девочка находилась на искусственном вскармливании (смеси «Малютка», «Малыш»). Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесённые заболевания: в 1999 г был выставлен диагноз хр. гастрит. Редкие ОРЗ.

Прививки: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не отмечалось.

Здоровье членов семьи: Мать 28 лет, здорова, отец 30 лет, здоров.

Аллергоанамнез: не отягощён.

Материально-бытовые условия семьи хорошие.

Контакт с инфекционными больными: имела контакт с больным эпидемическим паротитом. В детском садике по этому поводу объявлен карантин.

АНТРОПОМЕТРИЯ:

Рост – 120 см

Вес – 20 кг 400 г

Окружность головы – 53 см

Окружность груди – 60 см

Окружность голени – 23 см

Окружность бедра – 28 см

Окружность плеча – 16 см

Возраст - 7 лет, 8 месяцев.

Среднее значение роста для данного возраста рассчитывается по формуле: в 8 лет - 130 см, на каждый недостающий год отнять по 7 сантиметров, на каждый последующий год прибавить 5 сантиметров. Следовательно, среднее значение роста равно на данный возраст 123 см. Рост ребенка 120 см, разница между фактическим ростом и средним ростом, рассчитанным по формуле составляет -3 см, что меньше 1 возрастного интервала (5 см.). Следовательно, по формуле рост ребенка средний.

Средняя масса тела для данного возраста равна 19 кг + 3 кг * 2 = 25 кг (в 5 лет масса ребенка = 19 кг, на каждый недостающий год минус 2 кг, а на последующий - плюс 3 кг). Разница между полученным результатом и фактической массой ребенка составляет 4,6 кг, что больше среднегодовой прибавки в массе, которая составляет 3 кг, следовательно, масса ребенка низкая.

Индекс Чулицкой 1: 3 окружности плеча + 1 окружность голени + 1 окружность бедра ­– длинна тела = 3*16+23+28–120= —21. В норме для ребёнка 7 лет составляет —15—16, следовательно имеет место гипотрофия.

Индекс Эрисмана: ОГК – ½ длинны тела = 60 – 120/2=0. Для ребёнка данной возрастной группы этот индекс должен быть +2-+4, что также свидетельствует о гипотрофии.

STATUS PRESENS

Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц при пассивном наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, нижний, лобковый) - отсутствует.

Кожа и видимая слизистая оболочка.

При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления - 3 сек. Время исчезновения - 10 сек.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.

Косная система.

При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.

1. Осмотр головы:

Голова округлой формы, симметрична, соотношение мозгового и лицевого черепа 2 : 1. Окружность головы - 53 см.

На лице глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Уши находятся на одном уровне. Переносица не западает. Прикус правильный, строение верхней и нижней челюсти - без особенностей. Небо низкое. Зубов - 24, из них 12 молочных и 12 постоянных. Зубная формула:

654321

123456

654321

123456

Направление роста зубов правильное, эмаль желтоватого цвета.

2. Исследование грудной клетки:

Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Эпигастральный угол приближается к 900. Втяжения межреберных промежутков и уступчивых мест грудной клетки не отмечается.

Пальпация: изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Окружность грудной клетки - 60 см.

3. Исследование позвоночника:

Физиологические изгибы умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый.

4. Исследование конечностей:

Осмотр: визуально длина правой и левой верхних конечностей одинакова; длинна правой и левой нижних конечностей одинакова. Соотношение окружностей:

справа слева

плечо/предплечье

16/14

16/14

бедро/голень

28/23

28/23

Свод стопы высокий. Плоскостопия нет. Все суставы правильной формы, симметричны. Кожа в области суставов не изменена. Активные движения в полном объеме.

Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура кожи над суставами не повышена. При пальпации лучевых костей “браслеток” не выявлено. При пальпации диафизов фаланг пальцев - изменений нет (“нити жемчуга” - отсутствуют). В суставах движения безболезненны, в полном объеме. Угол сгибания и разгибания в суставах одинаковый слева и справа.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Жалобы ребенка при поступлении на боль в горле.

ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания - 18/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание - 5/1 (пульс = 90/мин). Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой - одинакова, не утолщена.

ПЕРКУССИЯ:

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек:

справа спереди

2,5 см выше уровня ключицы

слева спереди

2,5 см выше уровня ключицы

справа сзади

на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка

слева сзади

на 0,5 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа - 4 см, слева - 4 см.

Нижние границы легких:

топографическая линия

справа

слева

среднеключичная

6 ребро

---------

средняя подмышечная

8 ребро

8 ребро

лопаточная

10 ребро

10 ребро

паравертебральная

остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

на вдохе

на выдохе

сумма

по лопаточной линии

3 см

2 см

5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Жалоб нет.

Осмотр: дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД - 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома “кошачьего мурлыканья” не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС - 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет - PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей. АД - 95/60. Капиллярного пульса нет.

ПЕРКУССИЯ:

Границы относительной тупости сердца:

правая

у правого края грудины

левая

0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья

верхняя

на уровне 3 ребра, по парастернальной линии

Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая

левый край грудины

левая

совпадает с левой границей относительной тупости

верхняя

на уровне 4 ребра, по парастернальной линии

Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке - соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой - соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией - соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) - тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина - Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет.

Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС - 90/мин. Ритм правильный. АД - 95/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалоб нет. Аппетит снижен, пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечается. Глотание болезненное. Стул ежедневный 1 раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей. Диспепсических явлений нет. Непереносимости пищи не отмечается.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Запах обычный. Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ОСМОТР ЖИВОТА: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 1,0 см, с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 2 см. Конечный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.

Пальпация желудка и определение его нижней границы. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом пальпации большая кривизна не определяется. Методом перкуссии, перкуторной пальпации по Образцову (определение “шума плеска”) и стетоакустической пальпации большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: Методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ:

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии

9 см

По передней срединной линии

7 см

По левой реберной дуге

5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Селезенка не пальпируется.

ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Жалобы на частое, болезненное мочеиспускание.

ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены. При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД - 95/60. Специфического запаха от больной нет.

ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.

ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания положительный справа, слабоположительный слева.

СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ.

Жалоб нет.

ОСМОТР: Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Геморрагической сыпи не выявлено. Лимфоузлы визуально не увеличены. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов обычная, движения сохранены в полном объеме и безболезненны.

ПАЛЬПАЦИЯ: Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов. Остальные (затылочные, сосцевидные, подбородочные, передне-шейные, задне-шейные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные, подколенные) не пальпируются.

подчелюстные л/у

эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, слева - 1, справа – 1;

подмышечные л/у

слева - 1, справа - 2, мягкие, подвижные, безболезненные;

паховые л/у

слева - 2, справа - 2, мягкие, подвижные, безболезненные.

При пальпации дефектов костной ткани и болезненности костей не выявлено. Температура кожи над суставами не повышена, боль и хруст при активных и пассивных движениях отсутствуют. Печень при пальпации выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии. Край заострен, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.

ПЕРКУССИЯ: При перкуссии и нагрузке болезненности плоских и трубчатых костей не отмечается.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 - 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Рост девочки 120 см соответствует возрасту. Щитовидная железа сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена.

Вторичные половые признаки отсутствуют.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. УЗИ почек.

4. Анализ мочи по Нечипоренко.

5. Копрограмма.

6. ЭКГ.

7. Креатинин и мочевина крови.

8. Кровь на RW.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

  1. Общий анализ крови от 25.04.00

Гемоглобин 120 г%

Эритроциты 3,80 х 1012/л

ЦП 0,95

Лейкоциты 11,1 х 109/л

Палочкоядерные 4%

Сегментоядерные 58%

Эозинофилы -

Лимфоциты 37%

Моноциты 1%

СОЭ 12 мм/час

Общий анализ крови от 27.04.00

Гемоглобин 132 г%

Эритроциты 4,34 х 1012/л

ЦП 0,93

Лейкоциты 9,0 х 109/л

Палочкоядерные 6%

Сегментоядерные 39%

Эозинофилы 5%

Лимфоциты 48%

Моноциты 2%

СОЭ 10 мм/час

  1. Общий анализ мочи от 26.04.00

уд. вес – м/м

прозрачност – мутная.

рН – кисл.

белок – 0,66%о

Эритроциты – 3-5 в поле зрения

Лейкоциты – густо

Слизь – ++

Общий анализ мочи от 27.04.00

уд. вес – 1012

прозрачность – полн.

рН – кисл.

белок – нет

Эритроциты – 3-5 в поле зрения

Лейкоциты – 1-4 в поле зрения

Слизь – нет.

  1. Мочевина и креатинин крови от 26.04.00

Мочевина – 4,8 ммоль/л

Креатинин – 89,4 ммоль/л

  1. Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00

Лейкоциты – 6750

Эритроциты – 1000

  1. Копрологическое исследование от 27.04.00

Коричневой консистенции

Лейкоциты – 2-3

Эритроциты – ед.

Я/г – не обнаружены

  1. ЭКГ от 27.04.00

  1. Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 107 в мин.

  2. P – 0,06, PQ – 0,1, QRS – 0,08

  3. Вольтаж в норме.

  4. Электрическая ось сердца не отклонена.

  1. RW от 26.04.00

Отрицательная

  1. УЗИ почек от 27.04.00

Правая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.

Левая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.

Диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ.

Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева.

Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных.

Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной.

ПЛАН Лечения данной патологии:

  1. Режим - постельный.

  2. Диета. Стол №5.

  3. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м

  4. Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день

  5. Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в 1 раз в день

  6. Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

27.04.00

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.

28.04.00

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 90 ударов в минуту. АД 95/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.

29.04.00

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.

ЭПИКРИЗ

Ребёнок Улигова Аминат Анзоровна 25.08.93г рождения поступила в отделение 25.04.00, выписана 4.05.00. Клинический диагноз Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения, сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени. Основной диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ. Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева. Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных. Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной. Доп. обследование показало:

Общий анализ крови от 25.04.00: гемоглобин 120 г% Эритроциты 3,80 х 1012/л ЦП 0,95 Лейкоциты 11,1 х 109/л Палочкоядерные 4% Сегментоядерные 58% Эозинофилы - Лимфоциты 37% Моноциты 1% СОЭ 12 мм/час

Общий анализ мочи от 26.04.00: уд. вес – м/м прозрачность – мутная. рН – кисл.

белок – 0,66%о Эритроциты – 3-5 в поле зрения Лейкоциты – густо Слизь – ++

Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00: Лейкоциты – 6750 Эритроциты – 1000

УЗИ почек от 27.04.00: Заключение: Хр. пиелонефрит.

Проведено лечение: Режим - постельный. Диета. Стол №5. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в 1 раз в день Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели

На фоне проводимого лечения отмечена чёткая положительная динамика в течении заболевания. Больная выписывается в удовлетворительном состоянии.

Дифференциальная диагностика

При диференциальной диагностике гипотрофии надо иметь в виду все те заболевания, которые могут осложняться хроническим расстройством питания. У больного с гипостатурой необходимо исключить различные виды нанизма – непропорционального (хондродистрофия, витамин-D-резистентные формы рахита) и пропорционального (примордиальный, гипофизарный, тиреоидный, церебральный).

Нельзя забывать и о конституциональной гипосомии. В некоторых семьях в силу различных наследственных особенностей эндокринной системы есть тенденция к меньшим темпам роста. Такие дети пропорциональные: при некотором отставании роста и массы тела толщина подкожного жирового слоя у них везде нормальная, тургор тканей хороший, кожа розовая, бархатистая, без признаков гиповитаминоза. Мышечный тонус и психомоторное развитие детей соответствует возрасту.

topref.ru

История болезни - педиатрия (хронический пиелонефрит)

и и носогубные складки расположены симметрично. Уши находятся на одном уровне. Переносица не западает. Прикус правильный, строение верхней и нижней челюсти - без особенностей. Небо низкое. Зубов - 24, из них 12 молочных и 12 постоянных. Зубная формула:

654321123456654321123456Направление роста зубов правильное, эмаль желтоватого цвета.

2. Исследование грудной клетки:

Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Эпигастральный угол приближается к 900. Втяжения межреберных промежутков и уступчивых мест грудной клетки не отмечается.

Пальпация: изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Окружность грудной клетки - 60 см.

3. Исследование позвоночника:

Физиологические изгибы умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый.

4. Исследование конечностей:

Осмотр: визуально длина правой и левой верхних конечностей одинакова; длинна правой и левой нижних конечностей одинакова. Соотношение окружностей:

справа слева

плечо/предплечье 16/14 16/14 бедро/голень 28/23 28/23Свод стопы высокий. Плоскостопия нет. Все суставы правильной формы, симметричны. Кожа в области суставов не изменена. Активные движения в полном объеме.

Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура кожи над суставами не повышена. При пальпации лучевых костей “браслеток” не выявлено. При пальпации диафизов фаланг пальцев - изменений нет (“нити жемчуга” - отсутствуют). В суставах движения безболезненны, в полном объеме. Угол сгибания и разгибания в суставах одинаковый слева и справа.

 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Жалобы ребенка при поступлении на боль в горле.

ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания - 18/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание - 5/1 (пульс = 90/мин). Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой - одинакова, не утолщена.

ПЕРКУССИЯ:

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.

 

 

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек:

справа спереди2,5 см выше уровня ключицыслева спереди2,5 см выше уровня ключицысправа сзадина уровне остистого отростка 7-го шейного позвонкаслева сзадина 0,5 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка Ширина полей Кренига: справа - 4 см, слева - 4 см.

Нижние границы легких:

топографическая линиясправаслевасреднеключичная6 ребро---------средняя подмышечная8 ребро8 ребролопаточная10 ребро10 ребропаравертебральнаяостистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

на вдохена выдохесуммапо лопаточной линии3 см2 см5 см

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

 

Жалоб нет.

Осмотр: дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД - 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома “кошачьего мурлыканья” не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС - 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет - PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей. АД - 95/60. Капиллярного пульса нет.

ПЕРКУССИЯ:

Границы относительной тупости сердца:

праваяу правого края грудинылевая0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го меж

www.studsell.com

История болезни - педиатрия (хронический пиелонефрит)

стичной консистенции, подвижные, безболезненные, слева - 1, справа 1;подмышечные л/у слева - 1, справа - 2, мягкие, подвижные, безболезненные;паховые л/услева - 2, справа - 2, мягкие, подвижные, безболезненные.

При пальпации дефектов костной ткани и болезненности костей не выявлено. Температура кожи над суставами не повышена, боль и хруст при активных и пассивных движениях отсутствуют. Печень при пальпации выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии. Край заострен, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.

ПЕРКУССИЯ: При перкуссии и нагрузке болезненности плоских и трубчатых костей не отмечается.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 - 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

 

Рост девочки 120 см соответствует возрасту. Щитовидная железа сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена.

Вторичные половые признаки отсутствуют.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. УЗИ почек.

4. Анализ мочи по Нечипоренко.

5. Копрограмма.

6. ЭКГ.

7. Креатинин и мочевина крови.

8. Кровь на RW.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

 

  1. Общий анализ крови от 25.04.00

 

Гемоглобин 120 г%

Эритроциты 3,80 х 1012/л

ЦП 0,95

Лейкоциты 11,1 х 109/л

Палочкоядерные 4%

Сегментоядерные 58%

Эозинофилы -

Лимфоциты 37%

Моноциты 1%

СОЭ 12 мм/час

 

Общий анализ крови от 27.04.00

 

Гемоглобин 132 г%

Эритроциты 4,34 х 1012/л

ЦП 0,93

Лейкоциты 9,0 х 109/л

Палочкоядерные 6%

Сегментоядерные 39%

Эозинофилы 5%

Лимфоциты 48%

Моноциты 2%

СОЭ 10 мм/час

 

  1. Общий анализ мочи от 26.04.00

 

уд. вес м/м

прозрачност мутная.

рН кисл.

белок 0,66%о

Эритроциты 3-5 в поле зрения

Лейкоциты густо

Слизь ++

 

Общий анализ мочи от 27.04.00

 

уд. вес 1012

прозрачность полн.

рН кисл.

белок нет

Эритроциты 3-5 в поле зрения

Лейкоциты 1-4 в поле зрения

Слизь нет.

 

 

  1. Мочевина и креатинин крови от 26.04.00

Мочевина 4,8 ммоль/л

Креатинин 89,4 ммоль/л

 

  1. Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00

Лейкоциты 6750

Эритроциты 1000

 

  1. Копрологическое исследование от 27.04.00

Коричневой консистенции

Лейкоциты 2-3

Эритроциты ед.

Я/г не обнаружены

 

  1. ЭКГ от 27.04.00
  2. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 107 в мин.
  3. P 0,06, PQ 0,1, QRS 0,08
  4. Вольтаж в норме.
  5. Электрическая ось сердца не отклонена.

 

 

  1. RW от 26.04.00

Отрицательная

 

  1. УЗИ почек от 27.04.00

Правая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.

Левая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.

Диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ.

Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева.

Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных.

Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной.

 

ПЛАН Лечения данной патологии:

 

  1. Режим - постельный.
  2. Диета. Стол №5.
  3. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м
  4. Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день
  5. Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в 1 раз в день
  6. Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели

 

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

 

27.04.00

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный

www.studsell.com