История болезни, пиелонефрит острый и хронический – симптомы и лечение. Хронический пиелонефрит стадия обострения история болезни


История болезни по нефрологии Диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

Диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

 

При поступлении жаловалась на слабость, подъем температуры до 41 0С; частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле.

 

ANAMNESIS MORBI:

 

Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в правом боку и болезненного мочеиспускания. К вечеру отмечалось повышение температуры тела до 39 0С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от госпитализации и лечила ребёнка дома (5-НОК, почечный сбор). Повторно обратилась к врачу 25.04.00 после подъёма температуры до 41 0С. Девочка была направлена в ДСО, откуда была переведена в РЦИБ из-за контакта с больным эпидемическим паротитом.

Заболевание связывает с переохлаждением в бассейне.

 

ANAMNESIS VITAE:

 

Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз (тошнота, упорная рвота), по поводу которого мать находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была угроза выкидыша, по поводу чего также  находилась на стационарном лечении. Родоразрешение путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3400 г, рост – 53 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.

Девочка находилась на искусственном вскармливании (смеси «Малютка», «Малыш»). Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8.  В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесённые заболевания: в 1999 г был выставлен диагноз хр. гастрит. Редкие ОРЗ.

Прививки: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не отмечалось.

Здоровье членов семьи: Мать 28 лет, здорова, отец 30 лет, здоров.

Аллергоанамнез: не отягощён.

Материально-бытовые условия семьи хорошие.

Контакт с инфекционными больными: имела контакт с больным эпидемическим паротитом. В детском садике по этому поводу объявлен карантин.

 

 

АНТРОПОМЕТРИЯ:

 

Рост – 120 см
Вес – 20 кг 400 г
Окружность головы – 53 см
Окружность груди – 60 см
Окружность голени – 23 см
Окружность бедра – 28 см
Окружность плеча – 16 см

 

Возраст — 7 лет, 8 месяцев.

Среднее значение роста для данного возраста рассчитывается по формуле: в 8 лет — 130 см, на  каждый недостающий год отнять по 7 сантиметров, на каждый последующий год прибавить 5 сантиметров. Следовательно, среднее значение роста равно на данный возраст 123 см. Рост ребенка 120 см, разница между фактическим ростом и средним ростом, рассчитанным по формуле составляет -3 см, что меньше 1 возрастного интервала (5 см.). Следовательно, по формуле рост ребенка средний.

Средняя масса тела для данного возраста равна 19 кг + 3 кг * 2 = 25 кг (в 5 лет масса ребенка = 19 кг, на каждый недостающий год минус 2 кг, а на последующий — плюс 3 кг). Разница между полученным результатом и фактической массой ребенка составляет 4,6 кг, что больше среднегодовой прибавки в массе, которая составляет 3 кг, следовательно, масса ребенка низкая.

Индекс Чулицкой 1: 3 окружности плеча + 1 окружность голени + 1 окружность бедра ­– длинна тела = 3*16+23+28–120= —21. В норме для ребёнка 7 лет составляет —15—16, следовательно имеет место гипотрофия.

Индекс Эрисмана: ОГК – ½ длинны тела = 60 – 120/2=0. Для ребёнка данной возрастной группы этот индекс должен быть +2-+4, что также свидетельствует о гипотрофии.

 

STATUS PRESENS

 

Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Менингиальные симптомы — ригидность затылочных мышц при пассивном наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, нижний, лобковый) — отсутствует.

Кожа и видимая слизистая оболочка.

При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления — 3 сек. Время исчезновения — 10 сек.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.

Косная система.

При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.

  1. Осмотр головы:

Голова округлой формы, симметрична, соотношение мозгового и лицевого черепа 2 : 1. Окружность головы — 53 см.

На лице глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Уши находятся на одном уровне. Переносица не западает. Прикус правильный, строение верхней и нижней челюсти —  без особенностей. Небо низкое.           Зубов — 24, из них 12 молочных и 12 постоянных. Зубная формула:

654321 123456
654321 123456

Направление роста зубов правильное, эмаль желтоватого цвета.

  1. Исследование грудной клетки:

Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Эпигастральный угол приближается к 900. Втяжения межреберных промежутков и уступчивых мест грудной клетки не отмечается.

Пальпация: изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Окружность грудной клетки — 60 см.

  1. Исследование позвоночника:

Физиологические изгибы умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый.

  1. Исследование конечностей:

Осмотр: визуально длина правой и левой верхних конечностей одинакова; длинна правой и левой нижних конечностей одинакова. Соотношение окружностей:

справа         слева

   плечо/предплечье   16/14    16/14
           бедро/голень   28/23    28/23

Свод стопы высокий. Плоскостопия нет. Все суставы правильной формы, симметричны. Кожа в области суставов не изменена. Активные движения в полном объеме.

Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура кожи над суставами не повышена. При пальпации лучевых костей “браслеток” не выявлено. При пальпации диафизов фаланг пальцев — изменений нет (“нити жемчуга” — отсутствуют). В суставах движения безболезненны, в полном объеме. Угол сгибания и разгибания в суставах одинаковый слева и справа.

 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Жалобы ребенка при поступлении на боль в горле.

ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки  симметричны. Ключицы  и  лопатки  расположены  на  одном  уровне,  лопатки  плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся  синхронно;  вспомогательные  мышцы  в  акте дыхания участия не принимают.  Тип дыхания смешанный. Над-  и  подключичные  ямки обозначены достаточно, одинаково  выражены  справа  и  слева. Частота дыхания — 18/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание — 5/1 (пульс = 90/мин). Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ПАЛЬПАЦИЯ: При  пальпации  грудной  клетки болезненности не отмечается,  эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено,  ощущается  в  симметричных  участках  грудной  клетки  с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой — одинакова, не утолщена.

ПЕРКУССИЯ:

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной  перкуссии в симметричных  участках  грудной клетки  определяется   ясный   легочный   звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.

 

 

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек:

справа спереди 2,5 см выше уровня ключицы
слева спереди 2,5 см выше уровня ключицы
справа сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка
слева сзади на  0,5  см  выше  уровня  остистого отростка 7-го шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа — 4 см,  слева — 4 см.

Нижние границы легких:

топографическая линия справа слева
среднеключичная 6 ребро ———
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
паравертебральная   остистый отросток 11 грудного позвонка

 

Подвижность нижнего края легких:

  на вдохе на выдохе сумма
по лопаточной линии 3 см 2 см 5 см

 

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные  шумы (хрипы, крепитация,  шум  трения  плевры)  не  выслушиваются.  Бронхофония  не изменена.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

 

Жалоб нет.

Осмотр: дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД — 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ:  Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома “кошачьего мурлыканья” не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС — 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет — PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей. АД — 95/60.  Капиллярного пульса нет.

ПЕРКУССИЯ:

Границы относительной тупости сердца:

правая у правого края грудины
левая 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья
верхняя на уровне 3 ребра, по парастернальной линии

Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце  имеет нормальную конфигурацию.

 

Границы абсолютной тупости сердца:

правая левый край грудины
левая совпадает с левой границей относительной тупости
верхняя на уровне 4 ребра, по парастернальной линии

Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке — соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой — соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией — соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) — тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина — Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет.

Тоны сердца  нормальной звучности.  ЧСС — 90/мин.  Ритм правильный.    АД — 95/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

 

Жалоб нет.  Аппетит снижен,  пищу прожевывает хорошо,   болей   при   жевании  не  отмечается.  Глотание  болезненное.  Стул  ежедневный 1 раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей. Диспепсических явлений нет. Непереносимости пищи не отмечается.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Запах обычный.  Слизистая  губ розовой   окраски,  достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений.

Язык нормальной величины и формы,  розовой окраски, достаточно  влажный, без трещин и язв,  обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ОСМОТР ЖИВОТА: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: При поверхностной   ориентировочной   пальпации   живот   мягкий, безболезненный. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено.   Симптом   Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая   скользящая  пальпация  живота  по  методу Образцова-Стражеско. В левой подвздошной   области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 1,0 см, с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 2 см. Конечный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.

Пальпация желудка и определение его нижней границы. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом пальпации большая кривизна не определяется. Методом перкуссии, перкуторной пальпации по Образцову (определение “шума плеска”) и стетоакустической пальпации большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: Методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ:

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии 9 см
По передней срединной линии 7 см
По левой реберной дуге 5 см

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Селезенка не пальпируется.

 

ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

 

Жалобы на частое, болезненное мочеиспускание.

ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены. При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД — 95/60. Специфического запаха от больной нет.

ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.

ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания положительный справа, слабоположительный слева.

 

СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ.

 

Жалоб нет.

ОСМОТР: Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Геморрагической сыпи не выявлено. Лимфоузлы визуально не увеличены. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов обычная, движения сохранены в полном объеме и безболезненны.

ПАЛЬПАЦИЯ: Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов. Остальные (затылочные, сосцевидные, подбородочные, передне-шейные, задне-шейные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные, подколенные) не пальпируются.

подчелюстные л/у эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, слева — 1, справа – 1;
подмышечные л/у слева — 1, справа — 2, мягкие, подвижные, безболезненные;
паховые л/у слева — 2, справа — 2, мягкие, подвижные, безболезненные.

 

При пальпации дефектов костной ткани и болезненности костей не выявлено. Температура кожи над суставами не повышена, боль и хруст при активных и пассивных движениях отсутствуют. Печень при пальпации выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии. Край заострен, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.

ПЕРКУССИЯ: При перкуссии и нагрузке болезненности плоских и трубчатых костей не отмечается.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Сознание ясное. Больная правильно  ориентирована в   пространстве,   времени   и собственной личности.  Контактна.  Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено,  память сохранена.  Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные.  Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий,  ровный,  продолжительностью  8 — 10  часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

 

Рост девочки 120 см соответствует возрасту. Щитовидная железа сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена.

Вторичные половые признаки отсутствуют.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. УЗИ почек.
  4. Анализ мочи по Нечипоренко.
  5. Копрограмма.
  6. ЭКГ.
  7. Креатинин и мочевина крови.
  8. Кровь на RW.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

 

  1. Общий анализ крови от 25.04.00

 

Гемоглобин 120 г%

Эритроциты 3,80 х 1012/л

ЦП 0,95

Лейкоциты 11,1 х 109/л

Палочкоядерные 4%

Сегментоядерные 58%

Эозинофилы —

Лимфоциты 37%

Моноциты 1%

СОЭ 12 мм/час

 

Общий анализ крови от 27.04.00

 

Гемоглобин 132 г%

Эритроциты 4,34 х 1012/л

ЦП 0,93

Лейкоциты 9,0 х 109/л

Палочкоядерные 6%

Сегментоядерные 39%

Эозинофилы 5%

Лимфоциты 48%

Моноциты 2%

СОЭ 10 мм/час

 

  1. Общий анализ мочи от 26.04.00

 

уд. вес – м/м

прозрачност – мутная.

рН – кисл.

белок – 0,66%о

Эритроциты – 3-5 в поле зрения

Лейкоциты – густо

Слизь – ++

 

Общий анализ мочи от 27.04.00

 

уд. вес – 1012

прозрачность – полн.

рН – кисл.

белок – нет

Эритроциты – 3-5 в поле зрения

Лейкоциты – 1-4 в поле зрения

Слизь – нет.

 

 

  1. Мочевина и креатинин крови от 26.04.00

Мочевина – 4,8 ммоль/л

Креатинин – 89,4 ммоль/л

 

  1. Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00

Лейкоциты – 6750

Эритроциты – 1000

 

  1. Копрологическое исследование от 27.04.00

Коричневой консистенции

Лейкоциты – 2-3

Эритроциты – ед.

Я/г – не обнаружены

 

  1. ЭКГ от 27.04.00
  2. Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 107 в мин.
  3. P – 0,06, PQ – 0,1, QRS – 0,08
  4. Вольтаж в норме.
  5. Электрическая ось сердца не отклонена.

 

 

  1. RW от 26.04.00

Отрицательная

 

  1. УЗИ почек от 27.04.00

Правая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.

Левая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.

Диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ.

Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева.

Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных.

Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной.

 

ПЛАН Лечения данной патологии:

 

  1. Режим — постельный.
  2. Диета. Стол №5.
  3. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м
  4. Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день
  5. Аскорбиновая кислота 5% — 5 мл в/в 1 раз в день
  6. Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели

 

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

 

27.04.00

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В  легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.

 

28.04.00

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 90 ударов в минуту. АД 95/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В  легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.

 

29.04.00

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В  легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.

alexmed.info

Хронический пиелонефрит (история болезни) - Информация

 

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

 

Кафедра ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой: проф. д. м. н. Нарышкина С. В.

Преподаватель асс. к. м. н. Круглякова Л. В.

 

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

 

 

 

Куратор

студентка 406 группы

Легостаева М.В.

 

 

 

 

 

 

Благовещенск 2000

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).

 

Ф. И. О.: *********

Возраст: 24 года

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: высшее

Домашний адрес: ******

Профессия: учитель

Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме

Дата поступления: 05.09.2000г.

Дата выписки: 26.09.2000г.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

ЖАЛОБЫ.

 

На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.

На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.

 

ANAMNESIS MORBI:

 

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.

В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.

В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.

25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.

 

ANAMNESIS VITAE:

 

Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.

Образование высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.

Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.

 

 

 

 

 

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

 

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

 

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

 

Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.

 

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ.

 

Переливания крови не было.

 

ЭПИДАНАМНЕЗ.

 

Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+

 

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

 

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.

Температура тела 36,7 С.

Кожные покровы не изменены,обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

 

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симм

www.studsell.com

ИБ Хронический пиелонефрит

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования ««Национальный исследовательский ядерный институт «МИФИ»»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз:

Основной диагноз: хронический первичный двухсторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение.

Осложнение: ХПН 0.

Ведущий синдром: болевой

Синдромы: мочевой, дизурический, хронической почечной недостаточности, клинико-амнестический, инфекционно-воспалительный.

Выполнила:

студентка гр. ЛД2А – С14

Кулагина Е.А.

Проверила:

Ассистент кафедры терапии

Еронина Г.А.

Обнинск 2017

Паспортная часть

1ФИО: Изурова Карина Степановна

2.Возраст: 54 года

3.Национальность: РФ

4.Образование: средне-специальное

5.Место работы, должность: ОАО Оазис, бухгалтер

6.Место жительства: г.Обнинск, ул.Победы 7 кв. 3

7.Дата поступления: 21.04.2017

Жалобы при поступлении

На тупую, ноющую боль в поясничной области, повышение температуры тела до 37,8 ℃. Слабость, общее недомогание, сонливость. Снижение частоты позывов на мочеиспускание.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 4 дней. После переохлаждения возникли слабые, неиррадиирующие боли в поясничной области.

Обратилась к участковому терапевту. Лечилась амбулаторно: амоксиклав 250 мг-2 раза, мочегонный сбор. 21.04.2017 повысилась температура тела до 37,8 ℃, появился озноб, слабость. Самостоятельно вызвала скорую помощь, госпитализирована в стационар.

Anamnesis vitae

Родилась в городе Кирове в 1963 году в семье рабочих третьим ребёнком. Росла и развивалась нормально. Образование - законченное средее профессиональное.

Вдова.

Бытовой анамнез: проживает одна в двухкомнатной квартире.

Питание: повышенное, 4-5 раз в день.

Вредные привычки: нет.

Перенесённые заболевания: Простудные в детстве, ветряная оспа, краснуха. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает.

С 2008 года пиелонефрит, последняя госпитализация в 2014 году.

Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови О(I), Rh-. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: крапивница на пенициллин.

Наследственный анамнез: нет данных.

Status praesens

Состояние средней степени тяжести

Сознание ясное.

Положение активное .

Правильного телосложения, нормостеник повышенного питания, осанка сутуловатая. Рост 168 см, вес 89 см - ИМТ 31,5 (ожирение 2 степени).

Температура тела 37,4.

Кожные покровы чистые, горячие на ощупь, сухие, тургор сохранён.

Видимые слизистые обычной окраски.

Подкожно жировая клетчатка чрезмерно развита в области живота и бедер. Отёков нет.

Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подчелюстной, локтевой, подмышечной и надключичной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Мышечная система развита умеренно, болезненности при пальпации нет.

Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.

Система органов дыхания

Жалоб нет. Верхние дыхательные пути: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет. Гортань не деформирована.

Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.

При пальпации безболезненна, эластична. Тип дыхания преимущественно грудной. Ритм дыхания правильный, ЧДД 23 в минуту.

Перкуторно ясный легочной звук.

Дыхание нормальное, везикулярное, проводится во все отделы лёгких , хрипов нет. Шум трения плевры не определяется. Голосовое дрожание не изменено. Бронхофония без патологических изменений.

Система органов кровообращения

Жалоб нет.

Сосуды шеи не изменены. Осмотр сердечной области без патологии. Верхушечный толчок не усилен, разлитой. Границы сердца не расширены.

Тоны сердца ритмичные, звонкие, шумов нет.

АД 130/70 мм рт.ст. Ритм правильный 90 уд в минуту, хорошего наполнения, напряжения.

Система органов пищеварения

Жалоб нет.

Слизистая полости рта несколько гиперемирована. Язык обложен серовато белым налётом у корня.

Живот мягкий, безболезненный, симметричный.

Грыжевых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: болезненность не определяется, кожа сухая, горячая на ощупь, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: все отделы кишечника при пальпации безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Размер печени по Курлову 9-8-7 см, край печени +2 см из-под края рёберной дуги, безболезненный, ровный, острый.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в точке Мейо-Робсона нет

Селезёнка не пальпируется.

Шум трения брюшины отсутствует.

Система органов мочеотделения

Осмотр области почек без патологии.

Симптом поколачивания положительный с двух сторон.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь 1,5 см над лобковым симфизом.

Имеющиеся синдромы

Ведущий синдром - болевой:

- боль в поясничной области

- положительный симптом поколачивания

1.Дизурический синдром:

- снижение позывов к мочеиспусканию

- олигурия

2.Синдром хронической почечной недостаточности:

- сонливость

- сухость кожных покровов

- повышение креатинина до 0,140 ммоль/л

- снижение клубочковой фильтрации до 50% от должной

3. Клинико-анамнестический:

- наличие в анамнезе пиелонефрита, переохлаждение

4. Инфекционно-воспалительный:

- повышение температуры тела 37,8℃, слабость, общее недомогание.

Предварительный диагноз

Хронический первичный двухсторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение. ХПН 0.

Ожирение 2 степени.

План обследования

1.Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения.

2.Общий анализ мочи: повышение общей плотности, протеинурия до 1,0г/л, лейкоцитурия, бактериурия.

3. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам: рост Е. coli.

4. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоцитурия, гематурия.

5.Проба Реберга: снижение скорости клубочковой фильтрации.

6. Биохимический анализ крови: увеличение креатинина до 0,140 ммоль/л, снижение общего белка, альбумина, повышенное содержание холестерина, ЛПВП, ЛПНП.

7.УЗИ почек, мочевого пузыря: увеличение размеров почки на стороне поражения, незначительная дилатация чашечно-лоханочной системы, снижение эхогенности паренхимы почки.

8. Обзорная рентгенограмма мочевой системы: уменьшение размеров почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки.

Лечение:

  1. Режим палатный

  2. Стол № 7

  3. Антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон)м

  4. Дезинтоксикационная терапия (NaCl 0,9%)

  5. Мочегонные препараты (спиронолактон)

  6. Фитотерапия (почечный сбор)

Прогноз:

При соблюдении схемы лечения и профилактических мер – благоприятный.

studfiles.net

История болезни острого и хронического пиелонефрита

Пиелонефрит беспокоит людей разного возраста и пола. Обычно больные обращаются за помощью, когда патология переходит в острую форму и появляются такие признаки, как высокое давление и температура. История болезни пиелонефрит оформляется врачом длительное время, занимает много листов.

Что вносится в историю болезни при пиелонефрите

Пиелонефрит относится к вторичным заболеваниям. Он проявляется как следствие вирусных и хронических болезней других органов. Поэтому история болезни включает в себя большое количество разделов. Некоторые из них:

  • осмотр больного;
  • перечень всех жалоб;
  • указание продолжительности симптомов, периодичности и сила их протекания;
  • составление анамнеза;
  • подробное описание физического состояния, условий и образа жизни;
  • проведение пальпации желудка, печени, почек и других органов;
  • пальпация почек в состоянии стоя;
  • общий анализ крови;
  • биопсия;
  • полный анализ мочи;
  • УЗИ и другие способы обследования.

Пиелонефрит может возникнуть как результат опущения почек – нефроптоза. Именно для этого производится пальпация в состоянии стоя, при необходимости контрастная рентгеноскопия и фиксация положения почек и состояний клубочковой системы в разных положениях тела.

Что вносится в историю болезни при пиелонефрите

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание почек

Пиелонефрит часто диагностируется по результатам анализа крови, который сдают при подозрении на другие болезни мочеполовой системы.

Для эффективного лечения пиелонефрита важно устранить причину инфицирования почек. Сначала устанавливается тип заболевания, затем в результате исследования назначается лечение первичной болезни и курс лечения почек.

Чаще всего пиелонефрит возникает:

  • дети дошкольного возраста;
  • женщины 18 – 30 лет;
  • пожилые мужчины.

У детей до месяца происходит перестройка органов, изменения в почках вполне нормальное явление. После этого патология связана с особенностями развития.

У женщин заболевание почек часто с началом половой жизни, гормональными изменениями и нагрузками при беременности и родах.

У мужчин пиелонефрит типичное заболевание, сопровождающее аденому простаты и простатит. Инфицирование происходит восходящими путями, через мочевой пузырь и мочеточники.

Причины и признаки возникновения пиелонефрита

Поскольку пиелонефрит вторичное заболевание, то при составлении истории болезни обследуется весь организм пациента. Причин поражения почек может быть несколько. Для эффективного лечения их все надо устранить.

Специалисты различают два пути возникновения воспаления в почках:

  • восходящий;
  • нисходящий.

Восходящий путь развития болезни – это воспаления мочеполовых органов. При запущенном состоянии вирус поднимается по мочевыводящим каналам и мочеточникам. Предпосылкой для заражения служат цистит, простатит, воспаления половых органов.

Причины и признаки возникновения пиелонефрита

Предпосылкой для заражения заболеванием служат цистит, простатит, воспаления половых органов

Нисходящий путь заражения происходит реже. При сильном воспалении во внутренних органах, сопровождающихся гнойной инфекцией, бактерии и частицы гноя попадают в кровь и заносятся с нею в почки. Гематогенный путь заражения происходит в 80% случаев при заражении кишечной палочкой. На стафилококки, стрептококки и другие возбудители болезни приходится только 20% случаев заражения почек. Первичными заболеваниями часто являются:

  • мастит;
  • сахарный диабет;
  • пневмония;
  • кариес;
  • остро-респираторные вирусные инфекции;
  • отит.

Хронические пиелонефрит – история болезни фиксирует вспышку острой стадии болезни и переход ее в состояние ремиссии и слабого протекания в хронической форме с возможными периодическими осложнениями. Симптомы хронической формы воспаления почек:

  • тянущие боли в области поясницы;
  • отеки ног;
  • увеличение веса;
  • слабость;
  • белок в моче;
  • частые позывы в туалет;
  • уменьшенный выход мочи.
Причины и признаки возникновения пиелонефрита фото

Хронический пиелонефрит – это наиболее частая форма заболевания почек, проявляется во всех возрастных категориях населения

Боли носят ноющий характер, могут появляться рези. Изменение положения тела влияет на ее силу. Во время хронического пиелонефрита в тканях почек происходят структурные изменения необратимого характера. Снижается их активность.

История болезни острый пиелонефрит фиксирует уменьшение паренхимы. Часть функциональной ткани клубочков и узелков отмирает во время приступа, образуя рубец. Размер паренхимы и самой почки уменьшается. В результате после каждого обострения пиелонефрита ухудшается функционирование органа до полного прекращения работы. Симптомы острого пиелонефрита кроме симптомов первичного заболевания:

  • сильные боли в нижней части спины и внизу живота;
  • повышение температуры выше 39 градусов;
  • головные боли;
  • озноб;
  • бледная кожа в районе почек;
  • тошнота;
  • отеки конечностей;
  • болезненное мочеиспускание;
  • в моче белок;
  • возможна гематурия.

При проведении лабораторного анализа мочи часто обнаруживается:

  • протеинурия;
  • бактериурия;
  • микрогематурия.
Пробы мочи

При заболевании моча приобретает красноватый или коричневый оттенок

Моча приобретает красноватый или коричневый оттенок, мутная, при отстаивании образуется осадок.

При биохимическом анализе в крови выявляется повышенное содержание:

  • белков;
  • эритроцитов;
  • лейкоцитов;
  • СОЭ;
  • азотистые шлаки.

В результате двухстороннего пиелонефрита развивается острая почечная недостаточность. В органе могут образовываться песок и камни. Как результат могут возникнуть бактериальный шок и сепсис.

В чем опасность заболевания

После каждого приступа острого пиелонефрита на почках остается рубец. Количество функционирующей паренхимы сокращается, работа органа становится все менее активной. Нагрузка на работающие узлы увеличивается. В результате возникают серьезные заболевания почек.

Наличие в крови гнойных бактерий при нисходящем пути инфицирования, способствует формированию апостеноматозного пиелонефрите. Когда корковая поверхность почки покрывается гнойниками. При срастании нескольких мелких нарывов в один, образуется карбункула почки, которая устраняется только оперативно.

В чем опасность заболевания

Хроническая патология, характеризующаяся неспецифическим воспалением тканей почек

Вследствие хронического пиелонефрита у больных возникают отеки всех тканей, интоксикация организма, поскольку почки не стравляются с функцией очистки плазмы крови и вредные вещества остаются в тканях. Со временем на коже появляется сыпь – сепсис, как результат отравления организма токсинами.

Обратное инфицирование мочевого пузыря и мочевыводящих путей приводит к воспалительным процессам мочеполовой системы. Это кроме болей при мочеиспускании заметно по цвету урины и ее неприятному запаху. В моче появляется кровь и гной.

Лечение пиелонефрита

Лечение острого типа заболевания начинается с антибактериальной терапии. Используются антибиотики широкого спектра действия. Надо убить микробы в различных органах, чтобы снизить их поступление в полчки.

При нарушении функции органа производится систематический контроль фармакокинетики. Для этого назначают иммуномодуляторы и иммуностимуляторы на период обострения. Лечение проводится в стационаре.

При наступлении ремиссии и переходе болезни почек в хроническую форму, назначают краткие систематические курсы антибактериальной терапии. Больной продолжает лечение амбулаторно. В этот период нефролог рекомендует провести курс санаторно-курортного лечения минеральными водами.

Весь период лечения возможно применение народных методов лечения травами по согласованию с лечащим нефрологом. Некоторые растения тормозят действие лекарств или вступают с ними в реакцию. Отвары и чаи следует чередовать.

pochke.ru

Хронический пиелонефрит (история болезни)

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой: проф. д. м. н. Нарышкина С. В.

Преподаватель асс. к. м. н. Круглякова Л. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор

студентка 406 группы

Легостаева М.В.

Благовещенск 2000

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).

Ф. И. О.: *********

Возраст: 24 года

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: высшее

Домашний адрес: ******

Профессия: учитель

Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме

Дата поступления: 05.09.2000г.

Дата выписки: 26.09.2000г.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

ЖАЛОБЫ.

На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.

На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.

A NAMNESIS MORBI:

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.

В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.

В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.

25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.

A NAMNESIS VITAE:

Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.

Образование – высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.

Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ.

Переливания крови не было.

ЭПИДАНАМНЕЗ.

Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+

S TATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.

Температура тела 36,7 С.

Кожные покровы не изменены,обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.

Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

Высота стояния верхушек ПО ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ : справа: 3,4 см; слева: 4 см; ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ : на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. sсapularis: справа 7 см; слева 8 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.

Сравнительная перкуссия легких

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, на букву Ф 3:1

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках.

И CCЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:

Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая: в 4-ом м/р. – на 1 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая: в 4-ом м/р. по левому краю грудины.

Верхняя: на 4-ом ребре.

Левая: совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Сосудистый пучок – в 1 – 2-ом м.р. 5 см.

Аускультация сердца.

Ритм сердца правильный, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Шумов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.

Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен, обычных размеров, розовый, сосочки выражены хорошо.

Полость рта санирована.

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка.

Печень.

Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка.

Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания положительный – справа, отрицательный – слева.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ мочи на концентрацию.

5. Проба Амбурже.

6. Обзорная и экскреторная урография почек.

mirznanii.com

Хронический пиелонефрит история болезни

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой: проф. д. м. н. Нарышкина С. В.

Преподаватель асс. к. м. н. Круглякова Л. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор

студентка 406 группы

Легостаева М.В.

Благовещенск 2000

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).

Ф. И. О.: *********

Возраст: 24 года

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: высшее

Домашний адрес: ******

Профессия: учитель

Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме

Дата поступления: 05.09.2000г.

Дата выписки: 26.09.2000г.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

ЖАЛОБЫ.

На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.

На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.

ANAMNESIS MORBI:

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.

В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.

В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.

25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.

ANAMNESIS VITAE:

Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.

Образование – высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.

Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ.

Переливания крови не было.

ЭПИДАНАМНЕЗ.

Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.

Температура тела 36,7 С.

Кожные покровы не изменены,обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.

Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

правое левое
l. parasternslis верх. край 6-го ребра -------
l. medioclavicularis ниж. край 6-го ребра -------
l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l. axillaris media 8 ребро 8 ребро
l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. sсapularis 10 ребро 10 ребро
l. paravertebralis остистый отр. XI грудного позвонка остистый отр. XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек ПО ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: справа: 3,4 см; слева: 4 см; ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. sсapularis: справа 7 см; слева 8 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.

Сравнительная перкуссия легких

справа слева
Над ключицей легочный (короче) легочный
Ключица одинаковый
I м/р по L. parastern. легочный легочный
II м/р между L. parastern. и L. mediaclavicul. легочный легочный (короче)
III м/р по L. mediaclavicul. легочный легочный (короче)
Моренгеймовская ямка легочный легочный
Подмышечная ямка легочный легочный
IV м/р по L. axill. media легочный легочный
V м/р по L. axill. media легочный (короче) легочный (тимпан.отт.)
Над лопаткой легочный легочный
В/З межлопат. прост-ва легочный легочный
Н/З межлопат. прост-ва легочный легочный
Под лопаткой легочный легочный
Лопатка легочный легочный

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, на букву Ф 3:1

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках.

ИCCЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:

Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая: в 4-ом м/р. – на 1 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая: в 4-ом м/р. по левому краю грудины.

Верхняя: на 4-ом ребре.

Левая: совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Сосудистый пучок – в 1 – 2-ом м.р. 5 см.

Аускультация сердца.

Ритм сердца правильный, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Шумов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.

Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен, обычных размеров, розовый, сосочки выражены хорошо.

Полость рта санирована.

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка.

Печень.

Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка.

Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания положительный – справа, отрицательный – слева.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ мочи на концентрацию.

5. Проба Амбурже.

6. Обзорная и экскреторная урография почек.

7. УЗИ почек.

Результаты дополнительных методов исследования.

1. Нв – 140 г/л

эр – 4,6 * 10

лейк. – 8,6 * 10

п /я – 7%

с/я – 63%

лимф. – 30%

мон. – 10%

СОЭ – 36 мм/час

2. Мочевина 4,3 ммоль/л

Креатинин – 72,6 мкмоль/л

Билирубин – 8 – 2 – 6 ммоль/л

Общий белок – 75 г/л

Холестерин 4,6 ммоль/л

Фибриноген 5,8 г/л

Натрий – 130

Калий – 4,2

3. Цвет – соломенный

Прозрачность – неполная

Уд. вес – 1009

Белок – нет

Лейк. – 10 – 12 в поле зрения

Слизь, клетки плоского эпителия

4. Уд. вес мочи – 1007, 1006, 1010

5. Лейкоциты подсчету не подлежат – полностью покрывают поле зрения.

6. Почки расположены обычно, теней конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка атонична.

Контуры почек не ровные, снижено накопление контраста с права.

Уродинамика не нарушена.

Заключение: признаки хр. пиелонефрита

7. Размеры почек в норме, контуры нечеткие. Деформация ЧЛК, соли, гидрокаликоз, диффузные изменения в паренхиме обеих почек.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Обоснование диагноза

Учитывая из данных анамнеза заболевания острый пиелонефрит, который перешел в хроническую форму, его неоднократное обострение, жалобы больного – тупые боли в поясничной области, частые и болезненные мочеиспускания изменение цвета мочи и результаты обследований: положительный симптом Пастернатского, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в анализе мочи – соли, гипоизостенурия, большое количество лейкоцитов, при рентгенологическом исследовании на обзорной и экскреторной урографии – деформация ЧЛК и снижение накопления контраста справа, на УЗИ изменения в паренхиме обеих почек, можно поставить диагноз:

Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Этиология: Пиелонефрит – заболевание инфекционной природы, специфического возбудителя не существует. Чаще всего возбудителями являются: кишечная палочка, протей, энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, клебсиела и др. Хронический характер патологии можно обьяснить превращением патогенного микроорганизма под влиянием неблагоприятных факторов в – L-формы.

Патогенез: Учитываются следующие условия развития пиелонефрита:

1. Нарушение состояния макроорганизма (ослабление иммунитета, переутомление, гиповитаминоз, переохлаждение, массивное инфецирование организма)

2. Нарушение пассажа мочи с уростазом (сужения и перегибы мочеточника, нефроптоз, аномалии, сдавление снаружи)

3. Сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, злоупотребление анальгетиками

4. Внепочечные очаги воспаления (энтерит, ангины, пневмонии, нагноения)

5. Восп. урогенитальные инфекции (простатит, цистит, вульвовагенит)

6. Нарушение венозного и лимфатического оттока почки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Наиболее часто устанавливают отличие хронического пиелонефрита от хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек, нефросклероза.

Критерии Хронический пиелонефрит Хронический гломерулонефрит Атеросклеротический нефросклероз Амилоидоз почек
Патология мочевыводящих путей Встречаются часто Отсутствует Отсутствует Встречаются редко
Дизурические явления Встречаются часто Встречаются редко Отсутствует Отсутствует
Гипертензия Встречаются нечасто Характерна Отмечается всегда Иногда в поздних стадиях
Отеки Нехарактерны, встречаются в поздних стадиях Часто встречаются Встречаются в поздних стадиях Характерны постоянны
Лихорадка, лейкоцитоз Характерны Не встречаются Не встречаются Не встречаются
Анемия Часто встречаются В поздних стадиях В поздних стадиях В поздних стадиях
Белок в моче Небольшие количества Небольшие количества Небольшие количества В больших количествах
Цилиндры в моче Отсутствуют или их не много Гиалиновые встречаются в небольших количествах Отсутствуют или единичные гиалиновые Восковидные жировые, много
Лейкоциты в моче Преобладают над эритроцитами Небольшое количество В пределах нормы В части случаев много
Эритроциты в моче Количество увеличено незначительно Постаянная микрогематурия Постаянная микрогематурия Не свойственны
Бактериурия Значительна Нехарактерна Нехарактерна Нехарактерна
Нарушение фильтрационной функции почек Только в поздних стадиях Характерно Характерно Только в поздних стадиях
Реабсорбция Снижена В поздних стадиях снижена Снижена умеренно Сниженна
Азотемия Развивается медленно в поздних стадиях Может развиваться рано, быстро прогрессирует Развивается, рано прогрессирует Развивается медленно в поздних стадиях
Пиелография Выявляет изменения чашечек, лоханок Не выявляет изменений Не выявляет изменений Не выявляет изменений
ЛЕЧЕНИЕ

1. Диета: ограничить острые, пряные, жареные, копченые продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи.

Питье слабоминерализованных вод (Смирновская, Боржоми, Константиновская)

2. Антибактериальная терапия.

У больной выявлена чувствительность к линкомицину – оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие, ингибирует синтез белков.

Rp: Sol. Lyncomycini hydrochlodi 30% - 1ml

D.t.d. N 5 in amp.

S. 2 мл. в/м 3 раза в сутки

3. Противовоспалительные препараты.
Хлорид калия – повышает содержание ацетилхолина и возбуждает СНС, увеличивает выделение надпочечниками адреналина, оказывает умеренное диуретическое действие

Rp: Sol. Kalii chloridi 4% - 50ml

D.t.d. N 5 in amp.

S. в/в

4. Улучшающие почечный кровоток.

Пентоксифиллин – улучшает микроциркуляцию и реологию крови.

Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60

D.S. После еды 2 таб. 3 раза в день.

5. Уросептики.

Фуразолидон – действует на грамположительные и грамотрицательные м/о.

Rp: Tab. Furazolidoni 0,05 N 20

D.S. По 2 таб. 4 раза в сутки.

6. Уролитики:

Цистенал – спазмолитическое, умеренное мочегонное действие, расслабляет мышечные волокна стенок мочеточника и облегчает прохождение мелких конкрементов.

Rp: Cystenali 10 ml

D.S. Внутрь по 4 капли за 30 мин. до еды.

7. Витаминотерапия.

Вит.: С, В1, В12. Настойка элеутерококка.

Витамин С – регулирует ОВ процессы, углеводный обмен, свертываемость крови, регенерацию тканей, участвует в синтезе коллагена.

Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N 5 in amp.

S. в/м 2 мл.

Витамин В1 – обладает ганглиоблокирующим действием, влияет на процессы поляризации.

Rp: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 1 мл.

Витамин В12 – обладает высокой биологической активностью, является фактором роста необходимого для кроветворения, активирует обмен углеводов и липидов.

Rp: Sol. Cyancobalamini 0.003% - 1ml.

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 1 мл.

8. Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)

В большом колличестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие.

Принимать 1 раз в день. 7 – 10 дней, регулярно, ежемесячно.

9. Физиолечение (после обострения)

Магнитотерапия, лазеротерапия, ЛФК.

Рекомендовано санаторно – курортное лечение: Трускавецк, Железноводск.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

25.09.2000г

Жалоб на момент курации не предьявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36,7, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 120/70 мм. рт. ст. , пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

26.09.2000г

Жалоб на момент курации не предьявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36,5, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст. , пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

Больная Соловьева Ольга Александровна 24 лет находилась на стационарном лечении с 05.09.2000 по 26.09.2000г. с диагнозом: хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Диагноз выставлен на основании:

 Жалоб: боли ноющего характера в поясничной области, преимущественно справа, мочеиспускание болезненное, частое в малых колличествах.

 Анамнеза заболевания: считает себя больной с 1980 года, когда впервые появились острые боли в поясничной области и дизурические растройства. По поводу этого находилась на стационарном лечении. Отмечались неоднократные обострения в течении всего времени. Последнее ухудшение 03.09.2000г. в связи с чем обратилась в поликлинику, была направлена в стационар.

 Данных обьективного осмотра: пастозность лица, отеки на голенях, положительный симптом поколачивания – справа.

 Результатов обследования: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в анализе мочи – соли, гипоизостенурия, большое количество лейкоцитов, при рентгенологическом исследовании на обзорной и экскреторной урографии – деформация ЧЛК и снижение накопления контраста справа, на УЗИ изменения в паренхиме обеих почек.

Больная получала лечение:

Диетотерапия, антибиотики (линкомицин), противовоспалительные препараты (хлорид калия), уросептики (фуразолидон), уролитики (цистенал), препараты улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), витамины (С,В1,В12), фитотерапия, физиолечение.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается.

Рекомендовано:

Диета: ограничить острое, соленое, жареное. Пить слабоминеральные воды. Физиолечение, фитотерапия, наблюдение у нефролога, санаторно – курортное лечение.

ЛИТЕРАТУРА
  1. «Внутренние болезни» – Комаров, Кукес, Сметнев 1991 год.

  2. «Внутренние болезни» - Тареев 1956 год.

  3. Лекционный материал.

  4. «Лекарственные средства» Машковский 1998 год.

КУРАТОР ЛЕГОСТАЕВА М. В.

www.coolreferat.com

История болезни по терапии хронический пиелонефрит

СОДЕРЖАНИЕ:

  • Почки что тааое киста
  • Поиск по рефератам и авторским статьям
  • Хронический пиелонефрит, стадия обострения

Хронический пиелонефрит в ремиссии. Осложнения: Данная история болезни не содержит. Сопутствующие заболевания: Данная история болезни не. Хронический пиелонефрит: моя история болезни. Если Вы никогда не болели . Болезни почек. Пиелонефрит / Госпитальная терапия: конспект лекций. Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение | история болезни. Хронический пиелонефрит, обострение. .. Лекарственная терапия - в основе - антибактериальная терапия./

История развития заболевания, обследование больного по системам, областям, органам. Данные дополнительных методов исследования. Методы лечения и рекомендации.

История развития заболевания, обследование больного, данные дополнительных методов исследования. Клинический диагноз, методы лечения и рекомендации. Постановка диагноза - хронический пиелонефрит на основе диагностики внутренних органов и данных лабораторных и инструментальных исследований.

Рекомендуемые лечебные и оздоровительные мероприятия. Исследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Наличие жидкости не выявлено.

Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются. Печень и желчный пузырь: Печень без особенностей, границы в норме. Желчный пузырь не пальпируется. Выбухания в надлобковой области нет. В надлобковой области звук тимпанический. Дно мочевого пузыря не определяется.

Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено. Родилась в Москве в г, при рождении рост 51 см. Вскармливалась молоком матери до года, без докорма.

История болезни: Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН0

На момент опроса рост 1м 64 см, вес 64 кг. Изменение в весе за последние 2 года не отмечает. Домохозяйка, относится ко II группе труда. Непереносимость продуктов не отмечает. Во время еды кушает медленно, после еды всегда пьет чай или компот. В неделю раза выпивает по 0,5 литра пива. Наследственность - не отягощена. Общий осмотр Состояние средней степени тяжести.

Нормостенический тип телосложения, рост - см, масса тела кг. Внешний вид соответствует возрасту.

Выражение лица спокойное, наблюдается пастозность. Кожные покровы обычной окраски. Кожа сухая, тургор понижен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет. Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки обеих голеней и стоп. Лимфатические узлы не пальпируются.

Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности и ограничение объёма движений не наблюдается.

Система органов дыхания Осмотр Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, над - и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки - 2: Тип дыхания - грудной.

Хронический пиелонефрит, стадия обострения. Нефрология, история болезни

Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный. Пальпация При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

1 comments on “История болезни по терапии хронический пиелонефрит”
  1. Akaunt:

    evrazia-impex.ru - Библиотека медицинской литературы» Истории: Внутренние болезни (Терапия)» История болезни: Хронический.

evrazia-impex.ru