№22 Название темы: «Инфекции мочевой системы. Пиелонефрит. Цистит». Ситуационные задачи про цистит


№22 Название темы: «Инфекции мочевой системы. Пиелонефрит. Цистит» - Документ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра детских болезней с курсом ПО

Факультетская педиатрия, эндокринология

СБОРНИК

МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ВНЕАУДИТОРНОЙ (САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ) РАБОТЕ

Красноярск

2014

1. Тема № 22

Название темы: «Инфекции мочевой системы. Пиелонефрит. Цистит».

2. Формы работы:

- Подготовка к практическим занятиям.

- Подготовка материалов по НИРС.

3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия.

  • Дайте определение ИМС, варианты течения и методы диагностики.

  • Что такое пиелонефрит (ПН)?

  • Этиологические факторы ПН.

  • Патогенез пиелонефрита.

  • Морфологические варианты ПН.

  • Клинические симптомы ПН. Что влиет на клинику ПН?

  • Лабораторная диагностика ПН. Значение бакпосева мочи.

  • Оценка состояния функции почек при ПН

  • Значение инструментальных методов диагностики ПН: УЗИ, В/В урографии, радиоизотопных методов обследования. Показания для их назначения и оценка результатов.

  • Варианты течения ПН. Чем отличается острое течение от хронического?

  • Характеристика периодов заболевания при остром и хроническом ПН.

  • Чем отличается первичный ПН от вторичного?

  • Что обусловливает хроническое течение ПН?

  • Исходы пиелонефрита и что влияет на исход?

  • Методы лечения ПН: режим, диета, симптоматическая терапия, антибактериальная терапия и принципы ее применения, противорецидивная терапия.

  • Диспансеризация больных ПН: принципы диспансеризации, сроки обследования, лечения и длительность диспансерного наблюдения.

  • Цистит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

4. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы.

Укажите один правильный ответ.

1. При пиелонефрите поражается

1) слизистая оболочка мочевого пузыря

2) кровеносная и лимфатическая системы почек

3) канальцы, чашечно-лоханочный аппарат и интерстиций

клубочек

2. В случае рецидива ИМС у ребенка необходимо предполагать

1) наличие иммунодефицита

2) нарушение уродинамики

3) повышенную экскрецию солей

3. Прием жидкости при пиелонефрите

1) ограничивается

2) повышается

3) зависит от выделенного за прошедшие сутки

4. Лабораторные изменения при пиелонефрите

1) бактериурия

2) гематурия

3) цилиндрурия

4) протеинурия

5) азотемия

5. В лечении пиелонефрита используются

1) мочегонные средства

2) антибиотики

3) гипотензивные препараты

4) антиагреганты

6. При пиелонефрите в мочевом осадке не характерны изменения

1) гематурия

2) протеинурия

3) бактериурия

4) лейкоцитурия

7.  клинический симптом, не характерный для пиелонефрита

СЛЕДУЮЩИЙ

1) боли в поясничной области

2) повышение температуры

3) симптомы интоксикации

4) отеки

8. СЛЕДУЮЩИЕ препараты не ПОКАЗАНЫ для лечения пиелонефрита

1) уросептики

2) антибиотики

3) антиагреганты

9. При естественном сборе мочи бактериурией считается выделение

с мочой бактерий в количестве более

1) 1000 КОЕ/мл

2) 10 000 КОЕ/мл

3) 100 000 КОЕ/мл

4) 1000 000 КОЕ/мл

10. СЛЕДУЮЩИЙ возбудитель является самым частым возбудителем

ИМС

1) кишечная палочка

2) клебсиелла

3) синегнойная палочка

4) хламидии

11. Если нет возможности быстро доставить мочу в

баклабораторию, то стерильный сосуд с собранной мочой следует поместить

1) в холодильник

2) в термостат

3) оставить при комнатной температуре

12. Самой частой причиной нарушения уродинамики в детском

возрасте является

1) добавочная почечная артерия

2) пузырно-мочеточниковый рефлюкс

3) врожденный гидронефроз

13. СЛЕДУЮЩИЙ метод является наиболее чувствительным для

выявления склерозирования почечной ткани

1) УЗИ

2) внутривенная урография

3) статическая нефросцинтиграфия с DMSA

4) компьютерная томография

14.  применяется для диагностирования ПМР ПРИМЕНЯЕТСЯ

1) микционная цистоуретерограмма

2) внутривенная урография

3) бак. посев мочи

15. Вирусная этиология характерна

1) для острого цистита

2) для острого пиелонефрита

3) для хронического цистита

4) для хронического пиелонефрита

Укажите несколько правильных ответов:

16.  у ребенка можно заподозрить ИМС

1) при повышении температуры тела

2) при болезненном мочеиспускании

3) при наличии отеков

4) даже при отсутствии каких-либо жалоб

17. МЦГ выполняется

1) всем детям до 2-х лет, перенесшим фебрильную ИМП

2) всем детям старше 2-х лет при рецидивирующем течении ИМП

3) если на ВВУГ не выявлено изменений

18. Препараты выбора для лечения пиелонефрита

1) амоксициллин

2) амоксициллин/клавуланат

3) цефалоспорины II поколения

4) цефалоспорины III поколения

5) нитрофураны

19. Препараты выбора для лечения цистита

1) амоксициллин

2) амоксициллин/клавуланат

3) цефалоспорины II поколения

4) цефалоспорины III поколения

5) нитрофураны

Эталоны тестового контроля

1 -3

2-2

3-2

4-1

5-2

6-1

7-4

8-3

9-3

10-1

11-1

12-2

13-3

14-1

15-1

16-1,2,4

17-1,2

18-2,4

19-2,3,4,5

5. Самоконтроль по ситуационным задачам.

Задача № 1

К участковому врачу обратилась девушка, 16 лет. Жалобы на резко болезненное, частое мочеиспускание (позывы каждые полчаса), тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,50. Заболела остро, накануне было переохлаждение. ОРЗ переносит до 4-х раз в год, за последний год отмечала периоды учащенного мочеиспускания и тянущих болей над лоном. Эти явления связывала с началом интимных отношений, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре физическое развитие среднее, кожа чистая. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Над легкими дыхание везикулярное. ЧСС 65 в мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации над лоном. Симптом XII ребра положительный справа. Моча, принесенная для анализа, мутная, с хлопьями.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Назначьте обследование.

3. Что Вы предполагаете увидеть при выполнении УЗИ?

4. Перечислите дифференциальные диагнозы.

5. Назначьте лечение.

Задача № 2

К участковому врачу на прием обратилась мать с девочкой, 3,5 года. Масса 15 кг. Жалобы на резко болезненное, частое мочеиспускание (до 20 раз за день), моча красного цвета, боли в животе, повышение температуры тела до 380. Девочка заболела среди полного здоровья, накануне промочила ноги. При осмотре физическое развитие среднее, кожа чистая. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Над легкими дыхание везикулярное. ЧСС 85 в мин. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации над лоном. Симптом поколачивания по XII ребру отрицателен с обеих сторон. Стул оформленный.

1.Ваш предварительный диагноз?

2. Назначьте обследование.

3. Что Вы предполагаете увидеть при УЗИ?

4. Перечислите дифференциальные диагнозы.

5. Назначьте лечение.

gigabaza.ru

№22 Название темы: «Инфекции мочевой системы. Пиелонефрит. Цистит»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра детских болезней с курсом ПО

Факультетская педиатрия, эндокринология

СБОРНИК

МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ВНЕАУДИТОРНОЙ (САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ) РАБОТЕ

Красноярск

2014

1. Тема № 22

Название темы: «Инфекции мочевой системы. Пиелонефрит. Цистит».

2. Формы работы:

- Подготовка к практическим занятиям.

- Подготовка материалов по НИРС.

3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия.

  • Дайте определение ИМС, варианты течения и методы диагностики.

  • Что такое пиелонефрит (ПН)?

  • Этиологические факторы ПН.

  • Патогенез пиелонефрита.

  • Морфологические варианты ПН.

  • Клинические симптомы ПН. Что влиет на клинику ПН?

  • Лабораторная диагностика ПН. Значение бакпосева мочи.

  • Оценка состояния функции почек при ПН

  • Значение инструментальных методов диагностики ПН: УЗИ, В/В урографии, радиоизотопных методов обследования. Показания для их назначения и оценка результатов.

  • Варианты течения ПН. Чем отличается острое течение от хронического?

  • Характеристика периодов заболевания при остром и хроническом ПН.

  • Чем отличается первичный ПН от вторичного?

  • Что обусловливает хроническое течение ПН?

  • Исходы пиелонефрита и что влияет на исход?

  • Методы лечения ПН: режим, диета, симптоматическая терапия, антибактериальная терапия и принципы ее применения, противорецидивная терапия.

  • Диспансеризация больных ПН: принципы диспансеризации, сроки обследования, лечения и длительность диспансерного наблюдения.

  • Цистит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

4. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы.

Укажите один правильный ответ.

1. При пиелонефрите поражается

1) слизистая оболочка мочевого пузыря

2) кровеносная и лимфатическая системы почек

3) канальцы, чашечно-лоханочный аппарат и интерстиций

клубочек

2. В случае рецидива ИМС у ребенка необходимо предполагать

1) наличие иммунодефицита

2) нарушение уродинамики

3) повышенную экскрецию солей

3. Прием жидкости при пиелонефрите

1) ограничивается

2) повышается

3) зависит от выделенного за прошедшие сутки

4. Лабораторные изменения при пиелонефрите

1) бактериурия

2) гематурия

3) цилиндрурия

4) протеинурия

5) азотемия

5. В лечении пиелонефрита используются

1) мочегонные средства

2) антибиотики

3) гипотензивные препараты

4) антиагреганты

6. При пиелонефрите в мочевом осадке не характерны изменения

1) гематурия

2) протеинурия

3) бактериурия

4) лейкоцитурия

7.  клинический симптом, не характерный для пиелонефрита

СЛЕДУЮЩИЙ

1) боли в поясничной области

2) повышение температуры

3) симптомы интоксикации

4) отеки

8. СЛЕДУЮЩИЕ препараты не ПОКАЗАНЫ для лечения пиелонефрита

1) уросептики

2) антибиотики

3) антиагреганты

9. При естественном сборе мочи бактериурией считается выделение

с мочой бактерий в количестве более

1) 1000 КОЕ/мл

2) 10 000 КОЕ/мл

3) 100 000 КОЕ/мл

4) 1000 000 КОЕ/мл

10. СЛЕДУЮЩИЙ возбудитель является самым частым возбудителем

ИМС

1) кишечная палочка

2) клебсиелла

3) синегнойная палочка

4) хламидии

11. Если нет возможности быстро доставить мочу в

баклабораторию, то стерильный сосуд с собранной мочой следует поместить

1) в холодильник

2) в термостат

3) оставить при комнатной температуре

12. Самой частой причиной нарушения уродинамики в детском

возрасте является

1) добавочная почечная артерия

2) пузырно-мочеточниковый рефлюкс

3) врожденный гидронефроз

13. СЛЕДУЮЩИЙ метод является наиболее чувствительным для

выявления склерозирования почечной ткани

1) УЗИ

2) внутривенная урография

3) статическая нефросцинтиграфия с DMSA

4) компьютерная томография

14.  применяется для диагностирования ПМР ПРИМЕНЯЕТСЯ

1) микционная цистоуретерограмма

2) внутривенная урография

3) бак. посев мочи

15. Вирусная этиология характерна

1) для острого цистита

2) для острого пиелонефрита

3) для хронического цистита

4) для хронического пиелонефрита

Укажите несколько правильных ответов:

16.  у ребенка можно заподозрить ИМС

1) при повышении температуры тела

2) при болезненном мочеиспускании

3) при наличии отеков

4) даже при отсутствии каких-либо жалоб

17. МЦГ выполняется

1) всем детям до 2-х лет, перенесшим фебрильную ИМП

2) всем детям старше 2-х лет при рецидивирующем течении ИМП

3) если на ВВУГ не выявлено изменений

18. Препараты выбора для лечения пиелонефрита

1) амоксициллин

2) амоксициллин/клавуланат

3) цефалоспорины II поколения

4) цефалоспорины III поколения

5) нитрофураны

19. Препараты выбора для лечения цистита

1) амоксициллин

2) амоксициллин/клавуланат

3) цефалоспорины II поколения

4) цефалоспорины III поколения

5) нитрофураны

Эталоны тестового контроля

1 -3

2-2

3-2

4-1

5-2

6-1

7-4

8-3

9-3

10-1

11-1

12-2

13-3

14-1

15-1

16-1,2,4

17-1,2

18-2,4

19-2,3,4,5

5. Самоконтроль по ситуационным задачам.

Задача № 1

К участковому врачу обратилась девушка, 16 лет. Жалобы на резко болезненное, частое мочеиспускание (позывы каждые полчаса), тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,50. Заболела остро, накануне было переохлаждение. ОРЗ переносит до 4-х раз в год, за последний год отмечала периоды учащенного мочеиспускания и тянущих болей над лоном. Эти явления связывала с началом интимных отношений, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре физическое развитие среднее, кожа чистая. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Над легкими дыхание везикулярное. ЧСС 65 в мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации над лоном. Симптом XII ребра положительный справа. Моча, принесенная для анализа, мутная, с хлопьями.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Назначьте обследование.

3. Что Вы предполагаете увидеть при выполнении УЗИ?

4. Перечислите дифференциальные диагнозы.

5. Назначьте лечение.

Задача № 2

К участковому врачу на прием обратилась мать с девочкой, 3,5 года. Масса 15 кг. Жалобы на резко болезненное, частое мочеиспускание (до 20 раз за день), моча красного цвета, боли в животе, повышение температуры тела до 380. Девочка заболела среди полного здоровья, накануне промочила ноги. При осмотре физическое развитие среднее, кожа чистая. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Над легкими дыхание везикулярное. ЧСС 85 в мин. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации над лоном. Симптом поколачивания по XII ребру отрицателен с обеих сторон. Стул оформленный.

1.Ваш предварительный диагноз?

2. Назначьте обследование.

3. Что Вы предполагаете увидеть при УЗИ?

4. Перечислите дифференциальные диагнозы.

5. Назначьте лечение.

Задача № 3

Девочка 5 лет, поступила в отделение с жалобами на боли в животе и спине, учащенное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,50. Часто болеет ОРВИ, ОРЗ протекают с повышением температуры тела до фебрильных цифр, катаральные явления выражены не всегда. Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день температура повысилась до 39°С. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, температура тела 38,3°С. Симптом поколачивания по XII ребру положительный с обеих сторон. Отмечается учащенное мочеиспускание.

Общий анализ крови: Нb - 140 г/л, Эр - 4,5х1012/л, Лейк - 10,5х109/л, п/я - 10%, с - 60%, л - 22%, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, реакция - нейтральная, белок - 0,02 г/л, лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты - 1 в п/з, соли - оксалаты, бактерии - много. Биохимический анализ крови: СРБ - +++, мочевина - 4,3 ммоль/л. УЗИ почек: почки расположены правильно, левая – 97x42x13 мм, правая - 94x37x13 мм. Обе лоханки расширена до 13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон. Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 мик­робных тел/мл.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Назовите самую частую причину нарушения уродинамики в

детском возрасте. Какое обследование необходимо провести для

выявления этой аномалии?

4. Какова тактика дальнейшего ведения ребенка на участке?

5. Какие дополнительные исследования необходимы для оценки

функции почек?

Задача № 4

В отделение патологии раннего возраста госпитализирована девочка в возрасте 3 мес. Переведена из инфекционного отделения, где находилась в течение 2-х суток. Заболела остро 3 дня назад. Наблюдалось повышение температуры тела до 39,5 гр, однократно рвота. Катаральных явлений не было. Скорой помощью госпитализирована в инфекционное отделение, где при исследовании мочи выявлена лейкоцитурия «сплошь все поля зрения». Был введен амоксиклав и девочка переведена в соматическое отделение.

При поступлении состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации. Температура 38,5 гр. Беспокойна, отказывается от еды. Носовое дыхание свободное. Над легкими перкуторный звук ясный, без укорочения. Дыхание проводится по всем полям, без хрипов и ослабления. ЧСС 160 в мин. Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах. Стул не разжижен.

Hb 90 г/л, лейкоциты 14,5х109/л, СОЭ 40 мм/час. В о.а.мочи относит. плотность 1016, белок отриц., лейкоциты 3-4 в поле зрения, эритроциты ед. Сделан забор бак.посева мочи. На УЗИ почек выявлена двусторонняя пиелоэктазия до 10 мм.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какова диагностическая тактика?

3. Какой результат бак. посева мочи Вы ожидаете и почему ?

4. Расскажите принципы антибактериальной терапии в стационаре

и на участке.

5. Показания для выполнения общего анализа мочи.

Задача № 5

Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания. Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ - часто. Аллергоанамнез не отя­гощен. Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39°С. Катаральных явлений не отме­чалось. В течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, температура тела 38°С. Сим­птом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Паль­пация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание. Общий анализ крови: Нb - 140 г/л, Эр - 4,5xl012/л, Лейк – 10,5х109 /л, п/я - 10%, с - 60%, л - 22%, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мочи: реакция - нейтральная, белок - 0,09 г/л, лейко­циты - сплошь все поля зрения, эритроциты - 1 в п/з, соли - оксалаты, бак­терии - много. Биохимический анализ крови: общий белок - 72,0 г/л, СРБ ++++, серомукоид - 0,3, мочевина - 4,3 ммоль/л. УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107х42х13 мм, правая - 94х37х13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, расширен. Подозрение на удвоение левой поч­ки. Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 мик­робных тел/мл.

1. Ваш диагноз?

2. Дифференциальный диагноз.

3. Какова врачебная тактика ведения ребенка?

4. Дайте характеристику лечебного питания при данном забо-­

левании.

5. Длительность диспансерного наблюдения?

Эталон ответа к задаче № 1

1. Хронический цистит, обострение. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

  1. Общий анализ мочи, бактериологический посев мочи с антибиограммой.

Клин.анализ крови, проба Зимницкого, УЗИ почек и мочевого пузыря, консультации гинеколога, уролога, хирурга.

  1. Утолщенные стенки мочевого пузыря 5 мм и более, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре. Отсутствие изменений со стороны почек.

  2. Острый цистит, хронический пиелонефрит. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Заболевание, передающееся половым путем. Острая хирургическая патология (острый аппендицит, перекрут кисты яичника).

  3. Антибактериальное лечение не менее 7 дней (выбор препаратов: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II, III, IV поколений, нитрофураны, хинолоны). Например, палин 400 мг 2 раза в день.

При болевом синдроме: но-шпа 1 таб per os, сухое тепло на область мочевого пузыря.

Лечение НДМП согласно рекомендациям уролога.

Соблюдение мер личной гигиены.

Эталон ответа к задаче № 2

    1. Острый цистит.

    2. Общий анализ мочи, бактериологический посев мочи с антибиограммой.

Клин.анализ крови, проба Зимницкого, УЗИ почек и мочевого пузыря, консультации гинеколога, уролога.

    1. Утолщенные стенки мочевого пузыря до 4 мм и более, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре. Отсутствие изменений со стороны почек.

    2. Хронический цистит, хронический пиелонефрит.

    3. Антибактериальное лечение не менее 7 дней (выбор препаратов: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II, III, IV поколений, нитрофураны). Например, Furaginum 50 мг по ¾ таб 3 раза в день (7,5 мг/кг).

При болевом синдроме: но-шпа 1/2 таб per os, сухое тепло на область мочевого пузыря.Соблюдение мер личной гигиены.

Эталон ответа к задаче № 3

1. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, обострение, без нарушения функции почек.

Необходимо исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

На основании жалоб при поступлении на боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, анамнеза заболевания, которое началось с переохлаждения. В анамнезе указания на частые фебрильные ОРЗ без катаральных явлений. Данные осмотра: симптомы интоксикации, боли в животе и поясничной области, повышение температуры, появление мутной мочи, объективно положителен симптом Пастернацкого с обеих сторон, лабораторных данных - умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, лейкоцитурия, в моче высеяна кишечная палочка, УЗИ почек – подозрение на ПМР с двух сторон.

2. Схема лечения включает:

  • Режим – постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса).

  • Ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка, натрия и экстрактивных веществ.

  • На 7-10 дней применяется молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 на кг массы).

  • Рекомендуется достаточное питье, на 50% больше возрастной нормы в виде «некрепкого» чая, компотов, соков.

  • В случае, если не возможно обеспечить пероральное поступление жидкости, внутривенная инфузионная терапия, превышающая физиологический объем на 50% в виде раствора глюкозы и физ.раствора.

На­значение эмпирической антибактериальной терапии: препараты выбора - амоксициллин/клавуланат (30 мг/кг/сут по амоксициллину), цефалоспорины III или IV поколения. Срок лечения 14 дней.

3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Микционная цистоуретерограмма.

4. Ведение ребенка проводится совместно с урологом, который назначает лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. На весь период консервативного лечения ПМР ребенок должен получать профилактическую антимикробную терапия в виде уросептиков в низких дозах ежедневно на ночь (например, фурагин 1-3 мг/кг).

5. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, СКФ, проба Зимницкого; содержание микроэлементов в крови и моче (натрий, калий, фосфаты), радиоизотопные методы исследования.

Эталон ответа к задаче № 4

    1. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, обострение.

Предполагается пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

    1. Первоначально выполнить МЦГ в фазе ремиссии процесса. Если ПМР при выполнении МЦГ не будет обнаружен, то выполнить ВВУГ. Через 6 мес после настоящего обострения показано выполнение статической нефросцинтиграфии.

    2. Ожидаем стерильную мочу, т.к. забор мочи выполнен после начала антибактериальной терапии.

    3. В стационаре назначение антибиотиков не менее 14 дней: парентерально на период выраженных симптомов интоксикации, затем переход на пероральные формы.

На участке необходимо проводить антимикробную профилактику уросептиками в низких дозах (например, фурагин1-3 мг/кг), пока не будет купирован ПМР.

5. Общий анализ мочи назначается

1) при клиническом подозрении на наличие заболеваний органов мочевой системы (макрогематурия, диузрический явления, отеки и др. физикальные данные)

2) при наличии фебрильной температуры, которую нельзя объяснить наличием ОРЗ

3) при наличии общих симптомов (недомогание, вялость, проявления астении), которые также не находят объяснений

4) планово 1 раз в год

Эталон ответа к задаче № 5

1. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, обострение, без нарушения функции почек.

2 Дифференциальный диагноз пиелонефрита проводится с циститом, уретритом, туберкулезом почки и МКБ, вульвовагинитом.

3. Постельный режим при высокой температуре, выраженных болях и дизурических расстройствах (2 – 3дня), антибактериальная терапия (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III-IV поколения), спазмолитики при болях. После стихания активной стадии назначается терапия уросептиками в профилактической дозе на ночь. Необходима консультация уролога.

4. Чередование подкисляющих и подщелачивающих мочу блюд, добавочное обильное питье компотов, морсов, соков, теплых минеральных вод.

5. Диспансеризация больных с хроническим пиелонефритом проводится до передачи во взрослую сеть.

6. Перечень практических умений по изучаемой теме.

  • Установить психологический и речевой контакт с курируемым пациентом и его родителями.

  • Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребенка.

  • Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного ребенка.

  • Интерпретировать лабораторные данные активности микробно-воспалительного процесса и функционального состояния почек

  • Знать методику обследования больных с ИМВП (УЗИ, МЦГ, ВВУГ, ДНСГ), методику сбора анализов мочи

  • Сформулировать клинический диагноз по современной классификации.

  • Провести расчет питания и его коррекцию ребенку, больному ИМС.

  • Обосновать этиотропную, патогенетическую и посиндромную терапию при ИМС, пиелонефрите, цистите (при оформлении истории болезни).

  • Рассчитать дозы и разведения лекарственных средств, применяемых у детей с ИМС

  • Оказать неотложную помощь ребенку с ИМС при лихорадке и болевом синдроме.

  • Оформить клиническую историю болезни (первичный статус, этапный, передаточный и выписной эпикризы).

7. Рекомендации по выполнению НИРС.

Научно-исследовательская работа студента осуществляется по выбору студента, исходя из предпочтений по разделам изучаемой дисциплины с учетом списка тем и списка рекомендованной литературы в методической разработке для внеаудиторной работы студента. При проведении НИР студент пользуется услугами библиотеки, internet-поиском, совершенствуя навыки тематического поиска и работы с компьютером. Студент должен проработать не менее 5 библиографических (или электронных) источников.

Темы НИРС:

  • Урогенитальный хламидиоз

  • ПМР – классификация, диагностика, лечение, понятие о рефлюкс – нефропатии

  • НДМП – классификация, клиника, диагностика, лечение

8. Рекомендованная литература по теме занятия

Основная литература

№ п/п

Наименование, вид издания

Автор(-ы),составитель(-и),редактор(-ы)

Место издания, издательство, год

1

2

3

4

1

Детские болезни. Т.1

Н. П. Шабалов

СПб. : Питер, 2012.

2

Детские болезни. Т.2.

Н. П. Шабалов

СПб. : Питер, 2012.

Дополнительная литература

№ п/п

Наименование, вид издания

Автор(-ы),составитель(-и),редактор(-ы)

Место издания, издательство, год

1

Детские болезни : учебник

ред. А. А. Баранов

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

2

Детские болезни : учеб. пособие

Т. Лиссойер, Г. Клэйден ; ред.-пер. Н. А. Геппе

М. : Рид Элсивер, 2010.

3

Детские болезни : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для студентов мед. вузов, обучающихся по спец. 060103 – Педиатрия

сост. Н. А. Ильенкова, Н. Л. Прокопцева, Е. Г. Нейман [и др.]

Красноярск : КрасГМУ, 2010.

4

Детские болезни : сб. ситуац. задач с этал. ответов для подготовки к ИГА вып. мед. вузов, обучающихся по спец. 060103 - педиатрия

сост. Н. А. Ильенкова, Н. Л. Прокопцева, Е. Г. Нейман [и др.]

Красноярск : КрасГМУ, 2011.

5

Детские болезни [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 4-5 курсов, обучающихся по спец. 060103 - Педиатрия. Т. 1. Пульмонология, нефрология, гастроэнтерология, гематология. - Режим доступа: /index.php?page[common]

=elib&cat=&res_id=28648

сост. Н. А. Ильенкова, С. О. Фалалеева, В. В. Чикунов [и др.]

Красноярск : КрасГМУ, 2011.

6

Детские болезни : учеб. для мед. вузов

ред. А. А. Баранов

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.

7

Детские болезни : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 4-5 курсов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия. Т. 1. Пульмонология, нефрология, гастроэнтерология, гематология

сост. Н. А. Ильенкова, С. О. Фалалеева, В. В. Чикунов [и др.]

Красноярск : КрасГМУ, 2012.

8

Детские болезни: рук. по выполнению практ. умений [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия. - Режим доступа: /index.php?page[common]

=elib&cat=&res_id=31556

сост. Н. А. Ильенкова, Р. А. Авдеева, Н. Л. Прокопцева [и др.]

Красноярск : КрасГМУ, 2012.

9

Клинические рекомендации. Педиатрия

гл. ред. А. А. Баранов

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

10

Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка» [Электронный ресурс] : учеб. пособие для самостоятельной работы студентов 3-4 курсов по специальности 060103 – Педиатрия. - Режим доступа: /index.php?page[common]

=elib&cat=&res_id=28963

М. Ю. Галактионова, И. Н. Чистякова, Л. И. Позднякова [и др.]

Красноярск : КрасГМУ, 2011.

11

Общий уход за детьми : учеб. пособие

А. М. Запруднов, К. И. Григорьев

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

12

Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях : рук. для врачей

А. А. Баранов, В. Р. Кучма, Л. М. Сухарева

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.

13

Рациональное питание детей раннего возраста

К. С. Ладодо

М. : Миклош, 2009.

14

Регистр лекарственных средств России : Энциклопедия лекарств : ежегод. сб. Вып.20. 2012

гл. ред. Г. Л. Вышковский

М. : ЛИБРОФАРМ, 2011.

15

Руководство по практическим умениям педиатра : учеб. пособие

В. В. Курек, А. Е. Кулагин

М. : Медицинская литература, 2008.

16

Электронные ресурсы:1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";2. ЭБС Консультант студента;3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;4. ЭНБ eLibrary

ред. Т. Г. Авдеева

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.

gigabaza.ru

Инфекции мочевой системы. Пиелонефрит. Цистит

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра детских болезней с курсом ПО

Факультетская педиатрия, эндокринология

СБОРНИК

МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Красноярск

2014

1. Занятие № 22

Тема: «Инфекции мочевой системы. Пиелонефрит. Цистит»

2. Форма организации учебного процесса – клиническое практическое занятие.

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный.

3. Значение темы: Актуальность проблемы инфекции мочевой системы (ИМС) обусловлена большой распространенностью ИМС у детей – 18 на 10000, трудностями диф. диагностики между циститами и пиелонефритами, обилием этиологических факторов и анатомических условий для возникновения ИМС, склонностью к хроническому течению с развитием пиелонефрита (ПН), необходимостью оперативного лечения. Пиелонефрит является самым тяжелым вариантом ИМС, при несвоевременной диагностике и лечении, приводящим к развитию нефросклероза и хронической почечной недостаточности.

4. Цели обучения:

Общая: обучающийся должен обладать общекультурными (ОК-1, ОК-5, ОК-8) и профессиональными компетенциями (ПК-1 ,ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11, ПК-12, ПК-15, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-19, ПК-20, ПК-21, ПК-22, ПК-23, ПК-24, ПК-25, ПК-26, ПК-30, ПК-31, ПК-32).

Учебная:

- Знать:

Социально-значимые проблемы, процессы и существующие методы применения медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности. Заболевания, связанные с неблагоприятным воздействием климатических и социальных факторов.

Морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения, права пациента и врача, основные этические документы международных и отечественных профессиональных медицинских ассоциаций и организаций.

Этические и деонтологические нормы поведения врача, обязанности, права, место врача в обществе.

Методы физикального осмотра, клинического обследования больного ребенка, алгоритм лабораторных и инструментальных обследований детей с инфекцией мочевой системы, в частности с пиелонефритом и циститом.

Этиологию, патогенез, морфогенез, патоморфоз ИМС, пиелонефрита и цистита у ребенка, принципы классификации болезни.

Факторы риска при ИМС, пиелонефрите, цистите, а также основы первичной и вторичной профилактики.

Особенности течения и возможные осложнения ИМС. Современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных детей с ИМС, пиелонефритом, циститом. Основные патологические синдромы и симптомы заболевания, диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

Методы лечения ИМС, пиелонефрита, цистита у детей и показания к их применению. Алгоритм патогенетической адекватной терапии при ИМС у детей. Клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении ИМС у детей.

Принципы лечебного питания у детей и подростков, страдающих ИМС.

Организацию и проведение реабилитационных мероприятий среди детей, механизм лечебно-реабилитационного воздействия физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, фитотерапии, массажа и других немедикаментозных методов, показания и противопоказания к их назначению.

- Уметь:

Анализировать социально-значимые проблемы и процессы, делать практические выводы, оценивать социальные факторы (культурные, этнические, религиозные, индивидуальные, семейные), влияющие на состояния физического и психологическое состояние ребенка и подростка.

Применять этические и деонтологические нормы в общении с коллегами, средним медицинским персоналом, больным ребенком и его родственниками.

Собрать анамнез болезни и жизни больного ребенка, провести физикальное обследование больного ребенка; оценить его состояние для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи; провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза. Интерпретировать результаты биохимических, иммунологических исследований, а также методов функциональной диагностики (ЭКГ, эндоскопии, УЗИ и др.). Сформулировать клинический диагноз.

Вести медицинскую документацию.

Использовать в лечебной деятельности методы первичной и вторичной профилактики ИМС, пиелонефрита, цистита, устанавливать причинно-следственные связи изменений состояния здоровья от воздействия факторов окружающей среды.

Разрабатывать план терапевтических мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

При неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия.

Назначать лечебное питание детям с ИМС.

Разработать больному ребенку план реабилитационных мероприятий с учетом особенностей болезни, подобрать, назначить и провести реабилитационные мероприятия.

- Владеть:

Методами оценки факторов риска, влияющих на развитие ИМС, пиелонефрита, цистита у детей.

Навыками реализации в практической врачебной деятельности деонтологии и медицинской этики.

Навыками постановки предварительного диагноза на основании результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований, навыками сопоставления клинических и морфологических данных.

Навыками интерпретации результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у детей и подростков.

Методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в медицинских организациях педиатрического профиля.

Алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

Навыками назначения адекватного лечения, дифференцированного в соответствии с выставленным диагнозом и возрастом ребенка, навыками применения лекарственных средств, а также немедикаментозной терапии при лечении и реабилитации детей с ИМС.

Приемами первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Навыками организации лечебного питания у детей с ИМС.

Алгоритмом выполнения основных манипуляций и процедур, проводимых в медицинских организациях педиатрического профиля.

5. План изучения темы:

5.1. Контроль исходного уровня знаний.

5.2. Основные понятия и положения темы.

Инфекция мочевой системы (ИМС) – общий термин для обозначения гетерогенной группы микробно-воспалительных заболеваний, обусловленных ростом микроорганизмов в мочевой системе, без специального указания на локализацию (мочевые пути или почечная паренхима).

Распространенность ИМВП, включая ПН, составляет от 18 до 22 на 1000 детского населения, девочки болеют чаще мальчиков, что объясняется анатомическими особенностями мочеполовой системы у девочек. Чаще всего ПН встречается у детей до года, а среди них у детей до 6 мес.

Критерии диагностики ИМС: диагностически значимая бактериурия:

- 100 000 и более КОЕ в 1 мл мочи, собранной в стерильную емкость при свободном мочеиспускании из средней части струи;

- 10 000 и более КОЕ в 1 мл мочи, собранной с помощью катетера;

- даже единичный рост микроорганизмов при заборе мочи методом надлобковой пункции (в норме 0 КОЕ/мл мочи).

Лейкоцитурия сопутствует ИМС, но не относится к диагностическим критериям.

Классификация ИМС у детей

(Н.А. Коровина и соавт.)

Острый пиелонефрит – первое манифестное проявление микробно-воспалительного процесса в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почки.

Хронический пиелонефрит – хронический деструктивный микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек, сопровождающийся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы.

Первичный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы, способствующие развитию воспаления в интерстициальной ткани почек.

Вторичный обструктивный пиелонефрит – хронический пиелонефрит, развивающийся вследствие наличия органических (врожденных и приобретенных) и функциональных нарушений уродинамики.

Вторичный необструктивный пиелонефрит – хронический пиелонефрит, развивающийся на фоне имеющихся нарушений строения интерстициальной ткани почек необструктивного характера (например, дисплазия почечной ткани, метаболические нарушения).

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - воспалительный процесс инфекционной этиологии в мочевыводящих путях без вовлечения почечной паренхимы.

Рефлюкс-нефропатия – нефросклероз, ассоциированный с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Цистит - воспалительное инфекционное поражение слизистого и мышечного слоев мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением функции.

Этиологическими факторами ПН являются кишечная палочка (40-70%), протей (10%), клебсиелла (3 - 8,5%), синегнойная палочка, реже встречается сапрофитный стафилококк и др. редкие микроорганизмы. Различные микробы имеют свои факторы патогенности, которые характеризуют вирулентность возбудителей. Но вирулентность возбудителей еще зависит от массивности инвазии, нарушения оттока мочи, местной резистентности слизистой уроэпителия , сопротивляемости организма и т.д.

Пути проникновения инфекции в почку: а) восходящий, наиболее часто встречающийся; б) гематогенный, преобладающий у детей в период новорожденности и до 3 мес.; в) лимфогенный, имеющий место при диареях, хронических запорах, колитах, при дисбактериозе.

Условиями, способствующими развитию пиелонефрита, являются обструкции мочевыводящих путей (врожденные и приобретенные), пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, врожденная патология почек на анатомическом или гистологическом уровне, тяжелые нарушения обмена солей и МКБ, сахарный диабет, туберкулез почек и т.д. При наличии этих условий ПН считается осложненным (вторичным) и чаще принимает хроническое течение.

Морфологически ПН подразделяется на серозный и гнойный. Серозный вариант почти всегда двухсторонний и у детей встречается чаще всего. Гнойный вариант подразделяется на апостематозный, карбункул почки и абсцесс, чаще односторонний. Клиника отличается тяжелым течением по типу уросепсиса. Приблизительно с частотой 6 на 1000 наблюдений хронического ПН у детей выявляется ксантогранулематозный ПН. Ведущая роль в его происхождении принадлежит ишемическому папиллонекрозу, очаги которого, обызвествляясь, приводят к нефролитиазу с последующим развитием ксантогранулематозной реакции. Морфологически в почках определяются узелки желтоватого цвета, сходные с опухолью, в которых находят скопления ксантомных клеток, содержащих нейтральный жир, холестерин и его эфиры. Возможно образование камней. Со временем вокруг очагов развивается фиброзная ткань. Очаги ксантоматоза могут достигать больших размеров, распространяясь на околопочечную клетчатку и даже в забрюшинное пространство.

Классификация ПН. В настоящий момент выделяют ПН первичный (неосложненный) и вторичный (осложненный), острый и хронический. При остром течении выделяют активную стадию процесса, период обратного развития, полную клинико-лабораторную ремиссию. Хроническое течение подразделяется на рецидивирующее и латентное. В период рецидива также выделяют стадии процесса: активная стадия, частичная клинико-лабораторная ремиссия, полная клинико-лабораторная ремиссия. Обязательно оценивается функция почек: без нарушения функции почек, с нарушением функции почек и при хроническом пиелонефрите – ХПН.

Классификация пиелонефрита у детей (Москва, 1980)

Патогенез

Течение

Период

Состояние функций почек

Первичный

Острый

Активная фаза

Обратное развитие симптомов

Без нарушения функций почек

С нарушением функций почек

ХПН

Вторичный

-обструктивный

- необструктивный

Хронический

-рецидивирующий

-латентный

Обострение

Ремиссия

Классификация цистита

(по А.В. Люлько, 1983 в модификации Н.А. Коровиной и соавт.)

По форме

По течению

По характеру

изменений

слизистой

По

распространенности

Наличие

осложнений

Первичный

Вторичный

Острый

Хронический:

- латентный

- рецидивирующий

Катаральный

Буллезный

Гранулярный

Буллезно-фибринозный

Геморрагический

Флегмонозный

Гангренозный

Некротический

Инкрустирующий

Интерстициальный

Полиппозный

Очаговый

- шеечный

- тригонит

Диффузный

Без осложнений

С осложнениями:

ПМР

Пиелонефрит

Стеноз уретры

Склероз шейки мочевого пузыря

Уретрит

Парацистит

Перитонит

Примеры диагноза:

  • N 10 Первичный острый пиелонефрит, активная фаза, без нарушения функций почек.

  • N11.0 Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение, нарушение концентрационной функции почек.

N13.7 Левосторонний пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени.

  • N30.1 Вторичный хронический гранулярный диффузный цистит, латентное течение, без осложнений.

N31 Гиперрефлекторный мочевой пузырь.

Клиническими синдромами ПН являются: синдром интоксикации, болевой синдром, нарушение мочеиспускания. Интенсивность выраженности этих синдромов зависит от возраста ребенка, наличия или отсутствия обструкции, массивности инвазии, патогенности микроба. Клинический диагноз ПН подтверждается лабораторными и инструментальными исследованиями: анализ крови, мочи, посев мочи с определением чувствительности выделенных микробов к антибиотикам, проведением функциональных почечных проб (проба Зимницкого, определение СКФ, мочевины и креатинина, калия, натрия, фосфора, кальция, ЩФ в сыворотке крови, КЩР, титруемой кислотности и аммиака в моче), проведением УЗИ почек и мочевого пузыря, при необходимости - внутривенной урографии, микционной цистографии, радиоизотопных методов исследования. Разбираются показания для назначения этих методов исследования, подготовка к ним и оценка результатов.

Острое течение ПН характеризуется циклическим течением и развитием полной клинико- лабораторной ремиссии. Нормализация анализа мочи оценивается по анализу мочи по Нечипоренко. Он должен нормализоваться не позднее 3 – 6 мес от начала заболевания, причем обязательно при отсутствии бактериурии (чаще это происходит раньше нормализации общего анализа мочи) . Первичный (неосложненный ПН) в основном имеет острое течение (90%). Хронический пиелонефрит характеризуется хроническим рецидивирующим или латентным течением, приводящим к деформации чашечно-лоханочной системы и развитию нефросклероза, а при двухстороннем процессе - к развитию ХПН. Клиника хронич. ПН складывается из эпизодов ИМВП и постепенного нарастания нарушения функции почек, сначала канальцевой, затем СКФ и в конце азотвыделительной функции. Хроническое течение свойственно вторичному (осложненному) пиелонефриту.

Дифференциальный диагноз ПН проводится с циститом, уретритом, туберкулезом почки и МКБ., вульвовагинитом и баланопоститом.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ МИКРОБНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА И ЕГО АКТИВНОСТИ

  • Посев мочи на флору и антибиограмма мочи

  • Общий анализ мочи

  • Клинический анализ крови

  • Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, фибриноген, СРБ)

  • Количественные анализы мочи (по Нечипоренко и др.)

  • Биохимические исследования мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, солей кальция, фосфатов)

2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ЭТИОЛОГИИ И АКТИВНОСТИ ИМС

  • Исследования мочи на микобактерии туберкулеза, хламидии, уреаплазмы при отсутствии эффекта от традиционной терапии и наличии соответствующих данных в анамнезе (метод ПЦР, бак. посев на специальные среды).

3. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК

  • Проба Зимницкого (у детей 4-5 лет «свободная» проба Зимницкого)

  • Осмоляльность мочи

  • Уровень креатинина, мочевины в крови

  • Скорость клубочковой фильтрации

  • Исследование рН мочи, титруемой кислотности, экскреции аммиака

4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК

  • Экскреция с мочой ß2-микроглобулина

  • Проба Зимницкого с сухоядением

  • Ферменты мочи (мембраносвязанные, лизосомальные, митохондриальные)

5. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • УЗИ органов мочевой системы (почки и мочевой пузырь) в положении лежа и стоя, с наполненным мочевым пузырем до и после микции (см. ниже).

  • Микционная цистография (см. ниже)

  • Статическая нефросцинтиграфия с Tc99 димеркаптоянтарной кислотой (DMSA) (см. ниже)

6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • Ультразвуковое исследование почечного кровотока

  • Внутривенная урография (см. ниже)

  • Динамическая нефросцинтиграфия

  • Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия)

  • Цистоскопия

  • Электроэнцефалография

  • КТ или МРТ спинного и головного мозга

7. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

9. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Лечение ПН складывается из лечения в период обострения и противорецидивной терапии. Принципы терапии в острый период: постельный режим при высокой температуре, выраженных болях и дизурических растройствах (2 – 3 дня), чередование подкисляющих и подщелачивающих мочу блюд, добавочное обильное питье компотов, морсов, соков, теплых минеральных вод, антибактериальная терапия (антибиотики и химипрепараты), спазмолитики при болях. Разбираются принципы антибиотикотерапии: требования к антибактериальной терапии, ступенчатость ее, антибиотики выбора и альтернативные средства, дозы и курсы терапии. После стихания активной стадии назначается терапия химиопрепаратами (уросептиками), преимущества каждого препарата (фурагин, палин, невиграмон, бисептол), механизм лечебного и побочного действия, дозы и курсы в зависимости от остроты процесса, этиологического фактора, наличия функциональных или органических урологических изменений.

1. Режим.

  • Постельный/полупостельный режим на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса.

  • Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа в зависимости от возраста).

2. Диета (основной вариант стандартной диеты):

  • Молочно-растительная диета (умеренное ограничение белка до 1,5-2,0 г/кг) в период обострения ИМС

  • Ограничение соли до 2-3 г/сут

  • Жидкость per os на 50% больше возрастной нормы (25-50 мл/кг дробно в течение дня)

3. Антибактериальная терапия (АБТ)

3.1. АБТ фебрильной ИМС (табл. 1).

  • Назначается немедленно после забора мочи на бактериологический посев.

  • Общая длительность терапии не менее 10-14 дней.

  • Стартовая АБТ назначается эмпирически. Препараты выбора при фебрильной ИМС: амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины III поколения.

  • Допустим полностью пероральный курс. В случаях тяжелого течения ИМС оправдано парентеральное введение препарата в первые 2-3 дня от начала лечения с последующим переходом на пероральный путь введения («ступенчатая» терапия).

  • После получения результата бактериологического исследования мочи и

антибиограммы проводится коррекция АБТ. В случае неэффективности

стартовой АБТ используются следующие антибактериальные препараты (табл.1.1):

- аминогликозиды

- цефалоспорины IV поколения

- «защищенные» цефалоспорины

- карбапенемы

- ванкомицин (при подтвержденной стафилококковой или энтерококко-

вой этиологии).

3.2. АБТ афебрильной ИМС (табл. 2):

3.3. Антимикробная профилактика ИМС (табл. 3)

  • Препарат дается ежедневно один раз на ночь в «низкой» дозе, т.е. примерно в 1/3-1/4 от суточной дозы (табл. 1.3).

  • Длительность антимикробной профилактики равна длительности сохранения ПМР

4. Инфузионная терапия при невозможности проведения оральной регидратации (5% глюкоза, физ.раствор из расчета 10-20 мл/кг).

10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • Дети раннего возраста

  • Наличие рвоты, выраженные симптомы дегидратации, интоксикации

11. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

  • Достижение бактериологической санации мочи за 24-48 часов

  • Клиническое улучшение в течение 24-48 часов с момента начала лечения

  • Уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3 сут от начала лечения

12. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ИМС

  • Регулярное опорожнение мочевого пузыря

  • Регулярный стул

  • Достаточное потребление жидкости

  • Гигиена области промежности

  • Госпитализации при других нозологиях только по абсолютным показаниям

  • Назначение антибиотиков только при наличии показаний

  • Выявление и лечение вульвовагинита

  • Выявление и лечение энтеробиоза

Таблица 1

Антибактериальная терапия пиелонефрита

Международное название

Торговое

название

Возраст

Дозы

ЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Амоксициллин/

клавуланат

Амоксиклав

Аугментин

0 мес-3 мес

3 мес – 12 лет

Старше 12 лет

В/в 30 мг/кг (разовая доза) 2-3 раза в день

В/в 30 мг/кг (разовая доза) 3-4 раза в день

В/в 1,2г 3-4 раза в день

Per os с 3 мес 20-40 мг/кг/сут в расчете на амоксициллин

в 2-3 приема

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III ПОКОЛЕНИЯ

Цефиксим

Супракс

Панцеф

Per os 8 мг/кг/сут 1-2 раза в сут

Цефтибутен

Цедекс

Per os 9 мг/кг/сут 1-2 раза в сут

Цефтриаксон

Лендацин

Роцефин

В/м, в/в 20-100 мг/кг/сут 1 раз в сут

Цефоперазон

Цефобид

В/м, в/в 50-200 мг/кг/сут 2 раза в сут

Цефтазидим

Фортум

В/м, в/в 30-50 мг/кг/сут 2-3 раза в сут

Цефотаксим

Клафоран

В/м, в/в 50-180 мг/кг/сут 2-6 раз в сут

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ

Цефепим

Максипим

В/м, в/в 100 мг/кг/сут 2 раза в сут

АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Гентамицин

Гентамицин

В/м, в/в 3-5 мг/кг/сут 1 раз в сут

Амикацин

Амикин

В/м, в/в начальная доза 10 мг/кг, затем 15 мг/кг/сут 2 раза в сут

КАРБАПЕНЕМЫ

Имипенем

Тиенам

В/м, в/в 15 мг/кг через каждые 6 ч, не более 2 гр в сут

Меропенем

Меронем

В/в 10-20 мг/кг каждые 8 ч

ГЛИКОПЕПТИДЫ

Ванкомицин*

Эдицин

Ванмиксан

В/в 40 мг/кг/сут 2-3 раза капельно

* при подтвержденной стафилококковой или энтерококковой этиологии заболевания

Таблица 2

Антимикробная терапия цистита

Международное

название

Торговое название

Фармакологическая группа

Дозировка

Цефуроксим

Зиннат

Цефалоспорины II поколения

20 мг/кг/сут в 2 приема per os

Фуразидин

Фурагин

Фурамаг

Нитрофураны

5-7 мг/кг/сут в 3 приема

Налидиксовая кислота

Невиграмон

Неграм

Хинолоны

60 мг/кг/сут в 3 приема с 2-х лет

Пипемидовая кислота

Пимидель

Палин

Хинолоны

400 мг 2 раза с подросткового возраста

Монурал

Фосфомицин

Производное фосфоновой кислоты

2 гр на ночь однократно детям старше 5 лет

Таблица 3

Антимикробная профилактика ИМС в низких дозах

Международное название

Торговое название

Дозы для антимикробной

профилактики,

1 раз в сутки на ночь

Нитрофурантоин

Фурадонин

1-2 мг/кг

Фуразидин

Фурагин, Фурамаг

2-3 мг/кг

Триметоприм *

Ко-тримаксазол

Бисептол

Бактрим

Берлоцид

1-2 мг/кг

Сульфаметоксазол*

10 мг/кг

Налидиксовая кислота

Невиграмон

Неграм

15-20 мг/кг

Цефалексин **

Цефалексин

10-15 мг/кг

Амоксициллин/клавуланат

Аугментин

Амоксиклав

10 мг/кг

* - только при подтверждении чувствительности микрофлоры мочи больного

Просвет лоханки у детей по данным УЗИ (Пыков М.И.)

Международная классификация степени ПМР

(Dwoskin J.Y. 1973)

1 степень - рефлюкс ограничен мочеточником и не достигает лоханки.

2 степень - рефлюкс до лоханки без расширения ЧЛС.

3 степень - рефлюкс с расширением лоханки и чашечек (огрубление форниксов чашечек).

4 степень - средняя степень расширения мочеточника и ЧЛС.

5 степень - отмечается извитость и выраженная дилятация мочеточника и ЧЛС.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ МЦГ ПРИ ИМС

1. Все дети с фебрильной ИМС в возрасте до 2-х лет.

2. Дети старше 2-х лет при наличии:

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СНСГ с DMSA ПРИ ИМС

1. Всем детям с фебрильной ИМС через 6 мес после дебюта.

2. Всем детям с ПМР каждые 2 года.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ВВУГ ПРИ ИМС

1. Детям с выявленным расширением ЧЛС при УЗИ, но исключенным ПМР при выполнении МЦГ.

Диспансеризация больных с острым первичным ПН длится 3 года, при хроническом ПН до перевода во взрослую поликлинику. Разбираются сроки наблюдения и обследования больных педиатром, нефрологом, узкими специалистами, кратность повторения анализов крови, мочи, функциональных почечных проб, УЗИ, В/В урографии, ДНСГ, методика снятия с учета, показания для направления на санаторно-курортное лечение, на оформление инвалидности, вопросы профориентации, методы и сроки противорецидивной терапии антибактериальными средствами и травами в зависимости от остроты процесса, характера сопутствующей урологической патологии и этиологического фактора.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

  • курация больных;

  • заполнение историй болезни;

  • разбор курируемых больных.

5.4. Итоговый контроль знаний.

  • ответы на вопросы по теме занятия;

  • решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Тестовые задания по теме.

Укажите один правильный ответ.

1. При нарушении пассажа мочи пиелонефрит считается

1) обструктивным

2) необструктивным

3) рецидивирующим

4) застойным

2. При пиелонефрите поражается

1) слизистая оболочка мочевого пузыря

2) кровеносная и лимфатическая системы почек

3) канальцы, чашечно-лоханочный аппарат и интерстиций

4) клубочек

3. В случае рецидива ИМС у ребенка необходимо предполагать

1) наличие иммунодефицита

2) нарушение уродинамики

3) гуморальную активность

4) нарушение созревания тканей

4. Прием жидкости при пиелонефрите

1) ограничивается

2) повышается

3) соответствует выделенному за прошлые сутки

5. Лабораторные изменения при пиелонефрите

1) бактериурия

2) гематурия

3) цилиндрурия

4) протеинурия

5) азотемия

6. В лечении пиелонефрита используются

1) мочегонные средства

2) антибиотики

3) гипотензивные препараты

4) антиагреганты

7. При пиелонефрите в мочевом осадке не характерны изменения

1) гематурия

2) протеинурия

3) бактериурия

4) лейкоцитурия

8.  клинический симптом, не характерный для пиелонефрита:

1) боли в поясничной области

2) повышение температуры

3) симптомы интоксикации

4) отеки

9.  препараты, не ПОКАЗАННЫЕ для лечения пиелонефрита

1) уросептики

2) антибиотики

3) антиагреганты

10. При естественном сборе мочи бактериурией считается

выделение с мочой бактерий в количестве более

1) 1000 КОЕ/мл

2) 10 000 КОЕ/мл

3) 100 000 КОЕ/мл

4) 1000 000 КОЕ/мл

11. самыЙ частыЙ возбудителЬ ИМС

1) кишечная палочка

2) клебсиелла

3) синегнойная палочка

4) хламидии

12. Если нет возможности быстро доставить мочу в

баклабораторию, то стерильный сосуд с собранной мочой следует поместить

1) в холодильник

2) в термостат

3) оставить при комнатной температуре

13. Самой частой причиной нарушения уродинамики в детском

возрасте является

1) добавочная почечная артерия

2) пузырно-мочеточниковый рефлюкс

3) врожденный гидронефроз

14. наиболее чувствителЕН для выявления склерозирования

почечной ткани СЛЕДУЮЩИЙ МЕТОД

1) УЗИ

2) внутривенная урография

3) статическая нефросцинтиграфия с DMSA

4) компьютерная томография

15. Какой метод применяется для диагностирования ПМР?

1) микционная цистоуретерограмма

2) внутривенная урография

3) бак. посев мочи

16. Вирусная этиология характерна

1) для острого цистита

2) для острого пиелонефрита

3) для хронического цистита

4) для хронического пиелонефрита

Укажите несколько правильных ответов:

17. ИМС у ребенка можно заподозрить

1) при повышении температуры тела

2) при болезненном мочеиспускании

3) при наличии отеков

4) даже при отсутствии каких-либо жалоб

18. МЦГ выполняется

1) всем детям до 2-х лет, перенесшим фебрильную ИМП

2) всем детям старше 2-х лет при рецидивирующем течении ИМП

3) если на ВВУГ не выявлено изменений

19. Препараты выбора для лечения пиелонефрита

1) амоксициллин

2) амоксициллин/клавуланат

3) цефалоспорины II поколения

4) цефалоспорины III поколения

5) нитрофураны

20. Препараты выбора для лечения цистита

1) амоксициллин

2) амоксициллин/клавуланат

3) цефалоспорины II поколения

4) цефалоспорины III поколения

5) нитрофураны

Ситуационные задачи по теме

Задача № 1

Девочка Аля, 10 лет, поступила в отделение с жалобами на боли в животе, в области поясницы справа, повышение температуры тела до 38,50С в течение 3-х дней, слабость, утомляемость, сниженный аппетит, частые мочеиспускания, головную боль. При объективном обследовании: бледность кожных покровов, их сухость, пастозность лица, болезненность правых мочеточниковых точек, а также реберно-позвоночной точки справа. В анализе мочи: белок 127 г/л, лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения, единичные эритроциты, бактерии +++, соли оксалаты в большом количестве.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте дополнительные методы обследования.

3. Что является этиологией заболевания?

4. Перечислите дифференциальный диагноз.

5. Лица какого пола чаще болеют ИМС? Объясните почему.

Задача № 2

Мальчик, 8 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в животе, недомогание, снижение аппетита, редкие мочеиспускания, небольшую отечность лица, изменение цвета мочи (мутная). Со слов мамы мальчик побледнел за последний месяц, появилось ночное недержание мочи. В последнюю неделю отмечается повышение температуры тела до 38 гр. При объективном обследовании отмечается одутловатость лица, бледность кожных покровов, пониженное питание, приглушенность сердечных тонов, АД снижено 75/40 мм рт ст, болезненность верхних и нижних мочеточниковых точек. Положительный симптом Пастернацкого, больше слева. При обследовании: в анализе крови Hb 100 г/л, лейкоциты 11 тыс/мкл, сдвиг формулы влево. СОЭ 19 мм/час. В анализах мочи белка нет, лейкоциты в большом количестве, клетки почечного эпителия единичные в препарате. Бак. посев мочи: микробное число 3 млн микробных тел в 1 мл мочи, посев дал рост кишечной палочки.

На УЗИ органов мочевой системы выявлено раширение ЧЛС слева: лоханка до 30 м, все группы чашечек до 10 мм.

1. Ваш диагноз?

2. Нужны ли дополнительные методы обследования?

3. Назначьте лечение.

4. Дальнейшая терапевтическая тактика.

5. Перечислите известные Вам причины врожденного гидронефро-

за.

Задача № 3

Девочка 2 лет, заболела остро, температура тела 38,2 гр в течение 3-х дней, стала беспокойной, много плачет, стала часто мочиться, моча мутная. При осмотре: бледная, вялая, жалуется на боли в животе около пупка, там же отмечается болезненность при пальпации, больше справа. Реагирует при поколачивании по XII ребру. В анализе крови Hb 110 г/л, эрит. 3,8 млн/мкл, тромб 260 тыс/мкл, лейк. 8,7 тыс/мкл, п7 с 63 э2 м2 б3 л 23 СОЭ 30 мм/час. В анализе мочи белка нет, лейкоциты до 10 в п/зр., по Нечипоренко 300000/мл. Посев мочи дал рост E.coli, микробное число 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Диагностические мероприятия.

3. Назначьте лечение.

4. Когда детям показано проведение микционной цистографии?

5. Какова дальнейшая тактика ведения ребенка?

Задача № 4

Девочка 6 лет, поступила в нефрологическое отделение в связи с тем, что при обследовании для подготовки в школу был выполнен анализ мочи, в котором выявлена лейкоцитурия до 8-10 в п/зр, бактерии +++. Удалось выяснить, что у ребенка наблюдается учащенное мочеиспускание в течение дня до 20 раз, периодические императивное недержание мочи, изредка ночной энурез. При анализе амбулаторной карты выяснилось, что при плановой сдаче анализов мочи всегда присутствует лейкоцитурия.

1. Какое заболевание можно предположить у ребенка?

2. С чем необходимо проводить диф.диагноз.

3. Назначьте необходимое исследование.

4. Как правильно проводится сбор мочи на бактериологический посев?

5. Назначьте лечение.

Задача № 5

Ребенок 3-х лет, находится в отделении в течение 2-х недель по поводу домашней пневмонии, получал лечение амоксициллином. На протяжении всего времени в анализах мочи постоянно сохраняется лейкоцитурия (до 20 в п/зр), выявлена бактериурия 100 000 микробных тел в 1 мл мочи (Klebsiella pneumoniae), при выполнении УЗИ почек слева выявлена лоханка до 6 мм.

1. Какую патологию необходимо заподозрить у данного больного.

2. Какие обследования необходимо выполнить для подтверждения

диагноза?

3. Почему не смотря на проведенную антибактериальную терапию,

имеется высев клебсиеллы?

4. Какие нормальные размеры лоханки в возрасте 3 лет?

5. Что является диагностическим критерием ИМС?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия).

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

Научно-исследовательская работа студента осуществляется по выбору студента, исходя из предпочтений по разделам изучаемой дисциплины с учетом списка тем и списка рекомендованной литературы в методической разработке для внеаудиторной работы студента. При проведении НИР студент пользуется услугами библиотеки, internet-поиском, совершенствуя навыки тематического поиска и работы с компьютером. Студент должен проработать не менее 5 библиографических (или электронных) источников.

Темы НИРС:

  • Урогенитальный хламидиоз

  • ПМР – классификация, диагностика, лечение, понятие о рефлюкс – нефропатии.

  • НДМП – классификация, клиника, диагностика, лечение

8. Рекомендованная литература по теме занятия

Основная литература

№ п/п

Наименование, вид издания

Автор(-ы),составитель(-и),редактор(-ы)

Место издания, издательство, год

1

2

3

4

1

Детские болезни. Т.1

Н. П. Шабалов

СПб. : Питер, 2012.

2

Детские болезни. Т.2.

Н. П. Шабалов

СПб. : Питер, 2012.

Дополнительная литература

№ п/п

Наименование, вид издания

Автор(-ы),составитель(-и),редактор(-ы)

Место издания, издательство, год

1

Детские болезни : учебник

ред. А. А. Баранов

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

2

Детские болезни : учеб. пособие

Т. Лиссойер, Г. Клэйден ; ред.-пер. Н. А. Геппе

М. : Рид Элсивер, 2010.

3

Детские болезни : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для студентов мед. вузов, обучающихся по спец. 060103 – Педиатрия

сост. Н. А. Ильенкова, Н. Л. Прокопцева, Е. Г. Нейман [и др.]

Красноярск : КрасГМУ, 2010.

4

Детские болезни : сб. ситуац. задач с этал. ответов для подготовки к ИГА вып. мед. вузов, обучающихся по спец. 060103 - педиатрия

сост. Н. А. Ильенкова, Н. Л. Прокопцева, Е. Г. Нейман [и др.]

Красноярск : КрасГМУ, 2011.

5

Детские болезни [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 4-5 курсов, обучающихся по спец. 060103 - Педиатрия. Т. 1. Пульмонология, нефрология, гастроэнтерология, гематология. - Режим доступа: /index.php?page[common]

=elib&cat=&res_id=28648

сост. Н. А. Ильенкова, С. О. Фалалеева, В. В. Чикунов [и др.]

Красноярск : КрасГМУ, 2011.

6

Детские болезни : учеб. для мед. вузов

ред. А. А. Баранов

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.

7

Детские болезни : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 4-5 курсов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия. Т. 1. Пульмонология, нефрология, гастроэнтерология, гематология

сост. Н. А. Ильенкова, С. О. Фалалеева, В. В. Чикунов [и др.]

Красноярск : КрасГМУ, 2012.

8

Детские болезни: рук. по выполнению практ. умений [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия. - Режим доступа: /index.php?page[common]

=elib&cat=&res_id=31556

сост. Н. А. Ильенкова, Р. А. Авдеева, Н. Л. Прокопцева [и др.]

Красноярск : КрасГМУ, 2012.

9

Клинические рекомендации. Педиатрия

гл. ред. А. А. Баранов

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

10

Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка» [Электронный ресурс] : учеб. пособие для самостоятельной работы студентов 3-4 курсов по специальности 060103 – Педиатрия. - Режим доступа: /index.php?page[common]

=elib&cat=&res_id=28963

М. Ю. Галактионова, И. Н. Чистякова, Л. И. Позднякова [и др.]

Красноярск : КрасГМУ, 2011.

11

Общий уход за детьми : учеб. пособие

А. М. Запруднов, К. И. Григорьев

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

12

Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях : рук. для врачей

А. А. Баранов, В. Р. Кучма, Л. М. Сухарева

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.

13

Рациональное питание детей раннего возраста

К. С. Ладодо

М. : Миклош, 2009.

14

Регистр лекарственных средств России : Энциклопедия лекарств : ежегод. сб. Вып.20. 2012

гл. ред. Г. Л. Вышковский

М. : ЛИБРОФАРМ, 2011.

15

Руководство по практическим умениям педиатра : учеб. пособие

В. В. Курек, А. Е. Кулагин

М. : Медицинская литература, 2008.

16

Электронные ресурсы:1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";2. ЭБС Консультант студента;3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;4. ЭНБ eLibrary

ред. Т. Г. Авдеева

М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.

gigabaza.ru

урология задачи - Урология сборник ситуационных задач с эталонами ответов для студентов IV курса, обучающихся по специальности 060101 Лечебное дело Красноярск 2013 2 удк 616,6 (076,1) ббк 56 у 71 Урология

  1   2   3   4   5   6   7   8

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра урологии, андрологии и сексологии ИПО УРОЛОГИЯ сборник ситуационных задач с эталонами ответов для студентов IV курса, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело Красноярск 2013

2 УДК 616,6 (076,1) ББК 56 У 71 Урология : сб. ситуац. задач с эталонами ответов для студентов 4 курса, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело / сост. З. А. Павловская [и др.]. – Красноярск : КрасГМУ, 2013. – 85 с. Составители: к.м.н., доцент Павловская З.А. д.м.н., доцент Капсаргин Ф.П. д.м.н., профессор Андрейчиков А.В. ассистент Павловский С.В. к.м.н., ассистент Алексеева Е.А. ассистент Лебедев Е.Ю. к.м.н., ассистент Бережной А.Г. Ситуационные задачи с эталонами ответов полностью соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта (2000) высшего профессионального образования по специальности 060101 – Лечебное дело; адаптированы к образовательным технологиям с учетом специфики обучения по специальности 060101 – Лечебное дело. Рецензенты: зав. кафедрой хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, д.м.н., профессор Черданцев Д.В.зав. кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, заслуженный врач РФ, Академик РАЕН, д.м.н., профессор Винник Ю.С. Утверждено к печатиЦКМС КрасГМУ (протокол № 3 от 15.12.2011) КрасГМУ 2013

3 РАЗДЕЛ «АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ» Задача 1. При поступлении в урологическую клинику больная 34 лет предъявляет жалобы на тупые боли в поясничных областях, жажду, субфебрильную температуру, повышение артериального давления до 180/110 мм.рт.ст. Анамнез: считает себя больной в течение 5 лет, длительное время лечится амбулаторно у нефролога по поводу хронического пиелонефрита; ранее никогда не обследовалась. При осмотре: в подреберьях, симметрично пальпируются больших размеров малоподвижные образования с бугристыми поверхностями. Анализ мочи: удельный вес -1006, лейкоциты - до 100 в п/зр. Мочевина крови - 9,0 ммоль/л, креатинин 198 мкмоль/л. 1.Поставьте диагноз. 2.Укажите генез заболевания. 3.Какие дополнительные исследования необходимы для его уточнения 4.Какова лечебная тактика. Какие осложнение является абсолютным показанием для оперативного вмешательства. Укажите название операции. 5.Перечислите меры вторичной профилактики. Задача 2. У больной 13 лет имеются признаки почечной недостаточности: слабость, сухость во рту, жажда. При пальпации в подреберьях определяются безболезненные, бугристые образования. Проба Зимницкого - гипоизостенурия. Биохимический анализ крови выявил высокий уровень азотемических показателей. На обзорной урограмме – контуры почек неровные, размеры их увеличены. 1.Поставьте диагноз. 2.Генез заболевания. 3.Перечислите дополнительные исследования необходимые для его уточнения. 4.Какова лечебная тактика. Укажите осложнение, которое является абсолютным показанием для оперативного вмешательства. Как будет называться операция. 5.Перечислите меры вторичной профилактики. Задача 3.У новорожденного Н. медперсонал обратил внимание на ярко красное образование 5х4 см в области лобка с постоянным выделением мочи из этой области. 1.Поставьте диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования. 4.Какова лечебная тактика.

4 5.Перечислите меры профилактики: а) для матери с учетом последующих беременностей; б) для ребенка.Задача 4. Мама ребенка 2 лет обратилась к врачу с жалобой на то, что ее ребенок мочится двукратно через 5-10 минут. 1.Каков Ваш предварительный диагноз. 2.Чем объяснить такую симптоматику. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования. 4.Какова лечебная тактика. 5.Перечислите меры профилактики: а) для матери с учетом последующих беременностей; б) для ребенка.Задача 5. Во время осмотра у новорожденного Н. обнаружили, что наружное отверстие уретры располагается под головкой полового члена, в области уздечки. Мочеиспускание свободное. 1.Поставьте диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования. 4.Какова лечебная тактика. 5.Перечислите меры профилактики: а) для матери с учетом последующих беременностей; б) для ребенка.Задача 6. Мама мальчика 2,5 лет обратилась к врачу по поводу постоянного выделения мочи из уретры на фоне нормального самостоятельного мочеиспускания. 1.Поставьте диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования. 4.Какова лечебная тактика. 5.Перечислите меры профилактики: а) для матери с учетом последующих беременностей; б) для ребенка.Задача 7. У мальчика 4 лет затрудненное мочеиспускание тонкой нитевидной струей; при каждом мочеиспускании отмечается растягивание в виде шара препунциального мешка. 1.Диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования.

5 4.Какова лечебная тактика. 5.Перечислите меры первичной профилактики. Задача 8. У девочки 8 лет с момента рождения отмечается непроизвольное выделение небольшого количества мочи при сохранении нормального мочеиспускания. При осмотре на гинекологическом кресле установлено, что моча каплями вытекает из влагалища. 1.Поставьте диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования. 4.Какова лечебная тактика. 5.Перечислите меры профилактики: а) для матери с учетом последующих беременностей; б) для ребенка.Задача 9. У мальчика 3 лет половой член уменьшен в размерах, искривлен книзу, мошонка расщеплена на две половины, наружное отверстие мочеиспускательного канала находится на промежности мочеиспускание возможно только сидя. 1.Поставьте диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования. 4.Какова лечебная тактика. 5.Перечислите меры профилактики: а) для матери с учетом последующих беременностей; б) для ребенка.Задача 10. У мальчика 8 лет отсутствует правое яичко в мошонке. При рождении в мошонке отсутствовали оба яичка, в возрасте 6 лет левое яичко заняло нормальное положение. В правой паховой области нечетко пальпируется округлое образование размером 3х2 см. 1.Диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования. 4.Какова лечебная тактика. 5.Перечислите меры профилактики: а) для матери с учетом последующих беременностей; б) для ребенка.Задача 11. Больной 18 лет поступил в клинику по направлению райвоенкомата. Врач призывной комиссии обнаружил в мошонке единственное левое яичко. Правое яичко в мошонке, по ходу пахового канала не определяется.

6 1.Диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования. 4.Какова лечебная тактика. 5.Перечислите меры вторичной профилактики.Задача 12. Больной 18 лет поступил в клинику с жалобами на тупую боль в правой поясничной области, которую ощущает около 10 лет. В правой половине живота пальпаторно определяется опухолевидное образование. Клинические анализы мочи и крови не изменены. На обзорной рентгенограмме теней конкрементов не определятся, отмечается расширение чашечно-лоханочной системы, замедление пассажа контрастного вещества. Слева изменений рентгенологической картины нет. На артериограмме почек справа определяется добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу правой почки. 1.Диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования. 4.Какова лечебная тактика. 5.Перечислите меры вторичной профилактики. Задача 13. Больная 22 лет обратилась к врачу-урологу с жалобами на тупую боль в левой поясничной области, учащенное мочеиспускание. При цистоскопии в области левого устья определяется выбухание с точечным устьем. На экскреторной урограмме справа чашечно-лоханочная система и мочеточник не изменены, слева - расширение тазового отдела мочеточника в виде «головы кобры». 1.Диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования 4.Какова лечебная тактика 5.Перечислите меры вторичной профилактики. Задача № 14. Больная 20 лет в течение года отмечает резкое снижение массы тела, приступообразные боли в правой поясничной области после физической нагрузки, купирующиеся в горизонтальном положении. При вертикальном положении в правой половине живота прощупывается опухолевидное образование. На обзорной рентгенограмме теней конкрементов нет, нижний полюс правой почки в вертикальном положении, определяется на уровне тела L5 1.Диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования.

7 4.Критерии выбора лечебной тактики. 5.Перечислите меры вторичной профилактики. Задача 15. Больной 20 лет предъявляет жалобы на боли в левой половине мошонки. В вертикальном положении тела в области левого семенного канатика определяется гроздевидное образование тестоватой консистенции, которое спускается ниже яичка, а в горизонтальном положении тела значительно уменьшается в размерах. При пальпации яичко дрябловатое, слегка уменьшено в размерах. 1.Диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Нужны ли дополнительные методы исследования. 4.От чего зависит выбор лечебной тактики. 5.Перечислите меры вторичной профилактики. Задача 16. Пациентку 28 лет, 6 месяцев после родов, стали беспокоить боли в правой половине живота во время физической нагрузки, исчезающие в положении лежа. Периодически отмечалось повышение артериального давления. 1.Предварительный диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Объем обследований. 4.Критерии выбора лечебной тактики. 5.Перечислите меры вторичной профилактики. Задача 17. Больная 36 лет жалуется на быструю утомляемость, слабость, сухость во рту, тошноту. Страдает гипертонической болезнью, которая плохо коррегируется терапией. При пальпации области живота определяются увеличенные бугристые почки, больше справа. В клиническом анализе мочи – лейкоцитурия, микрогематурия, гипоизостенурия. В анализе крови - анемия, азотемия. 1.Каков Ваш предварительный диагноз. 2.Каков генез заболевания. 3.Какие дополнительные исследования необходимы для его уточнения. 4.Какова лечебная тактика. Какое осложнение является абсолютным показанием для оперативного вмешательства, называние операции. 5.Перечислите меры вторичной профилактики. Задача 18. Пациент 38 лет поступил в урологическую клинику с диагнозом «киста правой почки». По результатам обследования выявлена киста верхнего

8 полюса правой почки 4,5 × 5,0 см. Нарушения уродинамики на серии экскреторных урограмм не выявлено. 1.Диагноз. 2.Причины артериальной гипертензии при наличии кисты верхнего полюса почки. 3.Дополнительное обследование необходимое для уточнения диагноза 4.Какой из методов оперативного лечения предпочтителен. 5.Выпишите рецепт на цефотаксим. Задача 19. Пациент 55 лет поступил в урологическую клинику с DS: «Киста правой почки». По результатам обследования выявлена парапельвикальная киста правой почки 4,5 × 3,0 см. На экскреторных урограммах лоханка справа не выполняется, гидрокаликоз всех групп чашечек. 1.Диагноз. 2.Почему не выполняется лоханка 3.Какое дополнительное обследование необходимо провести 4.Какой из методов оперативного лечения предпочтителен. 5.Перечислите меры вторичной профилактики.

9 РАЗДЕЛ «МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ» Задача 20. Больной М., 45 лет последние 3 месяца отмечает периодические подъемы температуры до 38 0С с ознобом. При пальпации определяется болезненность в области правого подреберья. Симптом XII ребра положительный справа. На обзорной урограмме в проекции правой почки визуализируется тень, подозрительная на конкремент 1,5 х 1,4 см в d. На экскреторной урограмме функция правой почки снижена, определяется правосторонний гидронефроз, мочеточник четко не виден. Выявленная тень наслаивается на проекцию лоханки. Изменений чашечно-лоханочной системы, мочеточника слева не обнаружено. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо произвести. 3.Какой из методов обследования в данном случае даст наиболее достоверную информацию. 4.Какие рентгенологические признаки указывают на то, что тень на обзорной урограмме имеет отношение к мочевым путям. 5.Перечислите возможные мероприятия по первичной профилактике заболевания.Задача 21. У больного 16 лет рентгенологически выявлен камень левого мочеточника 0,4 × 0,3 см. Приступ болей легко купируется, температура тела нормальная. На экскреторной урограмме определяется незначительное расширение мочеточника над конкрементом. 1.Определите тактику лечения.2.Какие дополнительные обследования необходимо произвести. 3.Какие лечебные мероприятия показаны. 4.Какой параметр динамического наблюдения определяет тактику ведения больного. 5.Перечислите возможные мероприятия по первичной профилактике камнеобразования.Задача 22. В медпункт обратился больной 17 лет с жалобами на тошноту и рвоту, на резкие схваткообразные боли в левом боку, распространяющиеся в паховую область, в наружные половые органы, учащение мочеиспускания. Температура тела нормальная. Больной беспрерывно меняет положение тела, не находя в этом облегчения. Месяц тому назад отмечает аналогичный приступ, который купировался спазмолитиками. 1.Предварительный диагноз 2.Какие дополнительные обследования необходимо произвести 3.Меры первой (доврачебной) и врачебной помощи 4.Какие заболевания могут «симулировать» указанное заболевание

10 5.Перечислите мероприятия по первичной профилактике заболевания. Задача 23. Больной 15 лет предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области, которые иррадиируют в поясницу и в половые органы. Появление болей внезапное, не зависит от положения тела. Наблюдается тошнота. Пальпация вызывает локальную болезненность. Отмечается незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки. Температура тела нормальная. Мочеиспускание несколько учащено. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо произвести. 3.Какой из методов обследования в данном случае даст наиболее достоверную информацию. 4.Какие заболевания могут «симулировать» указанную клиническую картину. 5.Перечислите возможные мероприятия по первичной профилактике заболевания. Задача 24. У больного 45 лет рентгенологически диагностирован камень правой почки. Последние 3 месяца беспокоили периодические подъемы температуры до 38 0С, ознобы. На экскреторной урограмме функция правой почки снижена, определяется правосторонний гидронефроз, мочеточник четко не визуализируется. Тень наслаивается на проекцию лоханки. Изменений чашечно-лоханочной системы, мочеточника слева не установлено. 1.Диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо произвести. 3.План лечения. 4.Что определит минимальный и максимальный объем оперативного вмешательства. 5.Перечислите возможные мероприятия по первичной профилактике заболевания. Задача 25. У больной 55 лет при обследовании в клинике выявлен коралловидный камень левой почки. При хромоцистоскопии поступление индигокармина из левого устья нет, при этом определяется выделение из него густого гноя в виде «пасты из тюбика». На обзорной урограмме тень конкремента в проекции левой почки 4х6 см, на экскреторных урограммах нет контрастного вещества в проекции левой почки. Справа функция почки сохранена. На радиоизотопной ренограмме: справа васкуляризация, секреция и экскреция не нарушены, слева - «немая» почка. 1.Диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо произвести. 3.Обоснуйте метод лечения показанный больному.

11 4.Какой фактор определяет объем оперативного вмешательства, если таковое показано. 5.Перечислите возможные мероприятия по вторичной профилактике заболевания. Задача 26. У больной 48 лет накануне обращения возник приступ острой боли в левой поясничной области, после чего прекратилось мочеиспускание, нет позывов в течение последних 12 ч. Мочевой пузырь над лобком пальпаторно и перкуторно не определяется. При катетеризации мочевого пузыря мочи из него не получено. По поводу почечно-каменной болезни 6 лет назад удалена правая почка. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо произвести. 3.Можно ли рассматривать состояние больной как неотложную ситуацию. 4.Укажите способы ликвидации осложнения основного заболевания. 5.Перечислите возможные мероприятия по профилактике основного заболевания. Задача 27. Больной пожилого возраста предъявляет жалобы на боли внизу живота, иррадиирущие в головку полового члена. Мочеиспускание резко учащено, затруднено, беспокоят рези при мочеиспускании. Периодически в последних порциях мочи отмечается примесь крови. Год назад оперирован по поводу аденомы предстательной железы. Амбулаторное лечение не проводилось. При осмотре: живот правильной формы, над лоном определяется старый окрепший послеоперационный рубец. Per rectum признаков рецидива аденомы нет. Катетеризация уретры свободно осуществляется катетером № 18. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо произвести. 3.Какой из методов обследования в данном случае даст наиболее достоверную информацию. 4.Чем обусловлено данное заболевание. 5.Перечислите возможные мероприятия по третичной профилактике заболевания. Задача 28. Больной 34 лет поступил в урологическую клинику с жалобами на повторные приступы острых болей в правой поясничной области с иррадиацией вниз живота и в наружные половые органы, учащенное мочеиспускание. Приступы болей сопровождаются тошнотой, рвотой. Моча цвета «мясных помоев» со сгустками. 1.Ваш предварительный диагноз. Перечислите возможные осложнения. 2.Какие дополнительные обследования необходимо произвести

12 3.Какой из методов обследования даст наиболее достоверную информацию 4.Какие заболевания органов брюшной полости требуют проведения дифференциальной диагностики 5.Перечислите меры вторичной профилактики. Задача 29. Больная 55 лет поступила в городскую больницу скорой медицинской помощи с жалобами на боли в левой поясничной области, субфебрилитет. Анамнез: считает себя больной в течение года. При объективном осмотре живот мягкий, умеренно болезнен в левом подреберье. Пропальпировать что- либо в подреберьях невозможно из-за массивной подкожно-жировой клетчатки. Симптом XII ребра (+) слева. Клинический анализ мочи: лейкоциты сплошь покрывают поле зрения. Анализ крови: НВ 100 г/л; Л - 5,9*10 9/л; СОЭ 56 мм/час. На обзорной урограмме тень конкремента коралловидной формы в проекции левой почки 4х6 см. На серии экскреторных урограммах контрастного вещества в проекции левой почки не определяется. Функция правой почки не изменена. На радиоизотопной ренограмме: справа - сосудистая, секреторная и экскреторная составляющие кривой не нарушены, слева - "немая" почка. На ангиограммах: резкое обеднение сосудистого рисунка слева; ангиоархитектоника справа не нарушена. Цистоскопия: видно выделение густого гноя в виде "пасты из тюбика" из левого устья. 1.Диагноз. 2.Осложнения основного заболевания. 3.Каков, вероятнее всего, химический состав камня. 4.Лечебная тактика. Показания для оперативного лечения. 5.Перечислите возможные мероприятия по первичной профилактике заболевания. Задача 30. Пациента 50 лет в течение месяца беспокоят периодические боли в поясничной области справа. При осмотре болезненность в правом подреберье. Симптом XII ребра положительный справа. На обзорной урограмме тень 2,5 × 1,5 см в проекции правой почки. На экскреторных урограммах функция правой почки снижена, гидронефроз. Тень камня наслаивается на пиелоуретральный сегмент. Слева изменений чашечно- лоханочной системы и мочеточника не обнаружено. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести. 3.Какие рентгенологические признаки указывают на то, что тень на обзорной урограмме имеет отношение к мочевым путям. 4.Предпочтительный метод оперативного лечения.5.Методы вторичной профилактики осложнений.

13 Задача 31. Пациента 49 лет в течение трех месяцев беспокоят периодические боли в поясничной области слева. При осмотре болезненность в левом подреберье. На обзорной урограмме тени 1,5 × 1,0 и 1,0 × 0,8 см в проекции левой почки. На экскреторных урограммах функция левой почки снижена, гидронефроз. Тени камней наслаиваются на пиелоуретральный сегмент и нижнюю группу чашечек. Справа изменений чашечно-лоханочной системы и мочеточника не обнаружено. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести. 3.Какие рентгенологические признаки указывают на то, что тень на обзорной урограмме имеет отношение к мочевым путям. 4.Предпочтительный метод оперативного лечения.5.Методы вторичной профилактики осложнений.Задача 32. Пациенту 36 лет четыре года назад проведена пластика гидронефроза слева. В течение трех месяцев беспокоят ноющие боли в поясничной области слева после физической нагрузки. На обзорной урограмме тени 2,5 × 1,5 и 1,0 × 0,8 см в проекции левой почки. На экскреторных урограммах функция левой почки снижена, гидронефроз, рецидив стриктуры ПУС. Тени камней наслаиваются на пиелоуретральный сегмент и нижнюю группу чашечек. Справа изменений чашечно-лоханочной системы и мочеточника не обнаружено. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести. 3.Какие рентгенологические признаки указывают на то, что тень на обзорной урограмме имеет отношение к мочевым путям.4.Предпочтительный метод оперативного лечения.5.Методы вторичной профилактики осложнений.Задача 33. Пациента 29 лет в течение шести месяцев беспокоят ноющие боли в поясничной области. Периодически при мочеиспускании отходит «песок». На обзорной урограмме в проекции правой почки тень подозрительная на камень 3,0 × 4,0 см, в проекции левой почки четыре тени 1,5; 1,3; 1,0; 0,8 см. На экскреторных урограммах функция почек снижена, двусторонний гидронефроз. Справа камень ПУС, слева камень ПУС и камни всех групп чашечек. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести .3.Какой первый этап оперативного лечения. 4.Какой второй этап оперативного лечения.5.Методы вторичной профилактики осложнений.

14 Задача 34. Пациента 36 лет в течение двух месяцев беспокоят периодические боли в поясничной области слева. При осмотре болезненность в левом подреберье. На обзорной урограмме тени 1,8 × 1,5 и 1,0 × 0,8 см в проекции левой почки. На экскреторных урограммах функция левой почки снижена, гидронефроз. Тени камней наслаиваются на пиелоуретральный сегмент и нижнюю группу чашечек. Справа изменений чашечно-лоханочной системы и мочеточника не обнаружено. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести. 3.Какие рентгенологические признаки указывают на то, что тень на обзорной урограмме имеет отношение к мочевым путям. 4.Предпочтительный метод оперативного лечения.Задача 35. Пациент 50 лет в течение 10 лет страдает МКБ, камневыделитель. Госпитализирован в урологическое отделение с почечной коликой слева. На экскреторных урограммах диагностирован камень верхней трети левого мочеточника 1,0 × 2,0 см, камень ПУС 2,5 на 2,0 см и камень средней чашечки 0,6 × 0,5 см, уретерогидронефроз. Справа изменений чашечно- лоханочной системы и мочеточника не обнаружено. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести. 3.Какие лечебные мероприятия необходимо провести.4.Предпочтительный метод оперативного лечения.5.Мероприятия по метафилактике.Задача 36. У пациента 18 лет рентгенологически выявлен камень нижней трети левого мочеточника 0,4 × 0,3 см. Приступы болей легко купируются. Температура тела нормальная. На экскреторных урограммах определяется незначительное расширение мочеточника над конкрементом. 1.Объясните, почему в данном случае возможно проведение консервативной терапии и в чем она заключается. Почему пациент не нуждается в оперативном вмешательстве. 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести. 3.Какие лечебные мероприятия показаны. 4.Какой параметр динамического наблюдения определяет тактику ведения больного. 5.Перечислите возможные мероприятия по первичной профилактике камнеобразования.

15 Задача 37. У пациента 19 лет выявлен камень верхней трети левого мочеточника 0,5 × 0,4 см. В течение недели приступов болей нет, миграции камня нет. Температура тела нормальная. На экскреторных урограммах определяется расширение мочеточника над конкрементом. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести. 3.Какие лечебные мероприятия показаны. 4.Какой параметр динамического наблюдения определяет тактику ведения больного. Задача 38. У пациента 35 лет выявлен камень интрамурального отдела правого мочеточника 0,6 × 0,5 см; в течение месяца приступов болей нет. Температура тела нормальная. На экскреторных урограммах определяется декомпенсация правого мочеточника, уретерогидронефроз до интрамурального отдела. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести. 3.Какие лечебные мероприятия показаны. 4.Какой параметр наблюдения определяет тактику ведения больного.5.Укажите мероприятия по метафилактике. Задача 39. Пациента 47 лет последние 2 месяца беспокоили ноющие боли в пояснице справа, примесь крови в моче после физической нагрузки. В течение последних суток отмечает подъем температуры до 38°С, озноб. Диагностирован камень ПУС справа. Тень камня наслаивается на пиелоуретральный сегмент. На экскреторных урограммах функция правой почки снижена, определяется камень 2,0 × 2,5 см в ПУС, гидронефроз. Слева изменений чашечно-лоханочной системы и мочеточника не обнаружено. 1.Предварительный диагноз 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести 3.План лечения 4.Какой параметр наблюдения определяет тактику ведения больного. 5.Методы вторичной профилактики осложнений.Задача 40. У пациента 55 лет при обследовании выявлен коралловидный камень левой почки. При цистоскопии из левого устья выделился густой гной в виде «пасты из тюбика». На обзорной урограмме тень конкремента в проекции левой почки 4 на 6 см, на экскреторных урограммах контрастного вещества в проекции левой почки нет. Справа функция почки не изменена. На радиоизотопной ренограмме: справа васкуляризация, секреция и экскреция не нарушены, слева - «немая» почка.

16 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести 3.Какой из методов лечения показан больному. Обоснуйте. 4.Какое обстоятельство позволяет выполнить оперативное вмешательство в запланированном объеме, если таковое показано. 5.Перечислите возможные мероприятия по вторичной профилактике заболевания. Задача 41. У пациента 48 лет накануне обращения возник приступ острой боли в левой поясничной области и левой половине живота, после чего прекратилось мочеиспускание и позывы на него. Мочи нет в течение 12 ч. При пальпации и перкуссии над лобком мочевой пузырь не определяется. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено. 6 лет назад удалена правая почка по поводу почечнокаменной болезни. 1.Предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести. 3.Можно ли рассматривать состояние больного как неотложную ситуацию. 4.Укажите способы ликвидации осложнения основного заболевания. 5.Методы вторичной профилактики осложнений. Задача 42. Пациент пожилого возраста предъявляет жалобы на боли внизу живота, иррадиирующие в головку полового члена. Мочеиспускание частое, закладывание струи в конце акта мочеиспускания, рези. Иногда в последних порциях мочи отмечается примесь крови. Год назад оперирован по поводу аденомы предстательной железы. Амбулаторно не лечился. При осмотре: живот правильной формы, над лоном определяется старый окрепший послеоперационный рубец. Per rectum: рецидив аденомы не определяется. При уродинамических исследованиях отмечается брюшной тип мочеиспускания, максимальный поток мочи 6 мл/сек. 1.Предварительный диагноз 2.Какие дополнительные обследования необходимо провести 3.Какой из методов обследования даст наиболее достоверную информацию в данном случае 4.Предпочтительный метод оперативного лечения. 5.Методы вторичной профилактики осложнений.

17

  1   2   3   4   5   6   7   8

topuch.ru

Вопросы для самоконтроля по теме: «Инфекция мочевых путей»

1. Какую патологию включает ИМП?

а) цистит

б) уретрит

в) пиелонефрит

г) эндометрит

2. Факторы, способствующие ИМП?

а) беременность

б) климакс

в) удвоение почек

г) сахарный диабет

д) алкоголь

3. основные этиологические факторы ИМП?

а) кишечная палочка

б) стрептококк

в) стафилококк

г) энтерококк

д) клебсиелла

е) микоплазма

ж) L-бактерии

4. В патогенезе ИМП участвуют?

а) инфекция

б) нарушения уродинамики

в) нарушения иммунитета

г) нарушения липидного обмена

д) нарушения гемодинамики

5. Основные клинические признаки ИМП?

а) дизурия

б) поллакиурия

в) лихорадка

г) боль в пояснично-крестцовой области

д) боль в животе

6. Основные «почечные» признаки ИМП?

а) боль в животе по ходу мочеточников

б) боль около реберной области

в) наличие цилиндров в моче

г) наличие эритроцитов в моче

7. Лабораторные критерии ИМП?

а) гематурия

б) лейкоцитурия

в) бактериурия

г) липидурия

д) гликозурия

8. Основные критерии острого пиелонефрита?

а) выраженная лихорадка

б) умеренная лихорадка

в) гематурия

г) лейкоцитурия

д) бактериурия 105 в мл

е) бактериурия 102 в мл

9. Основные критерии хронического пиелонефрита?

а) гематурия

б) лейкоцитурия

в) гипостенурия

г) изостенурия

д) симптом Ходсона

е) бактериурия

10. Основные лекарственные препараты, применяемые для лечения ИМП?

а) триметоприм

б) норфлоксацин

в) ципрофлоксацин

г) гентамицин

д) цефтриаксон

е) пенициллин

ж) ампициллин

з) фуродонин

Ответы на вопросы для самоконтроля

1. а, б, в

2. а, б, в, г, д

3. а, в, г, д, е, ж

4. а, б, в, д

5. а, б, в, д

6. а, б, в

7. а, б, в

8. а, б, в, г, д

9. в, г, д

10 а, б, в, г, д, ж

Ситуационные задачи

I. Больной В., 24 лет предъявляет жалобы на частое мочеиспускание, в том числе ночью, боли при мочеиспускании, повышение температуры тела до 37,6°С. При исследовании мочи выявлено в ОАМ 20-30 лейкоцитов в поле зрения.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Какое назначить лечение?

II. Больная И., 45 лет жалуется на боли в нижней части спины, в животе с иррадиацией во внутреннюю поверхность бедер, часто мочится без боли, моча темная. При пальпации живота болезненность по ходу мочеточников. Пальпация почек болезненная. Температура тела 39, потливость. В ОАМ лейкоцитов 50-100 п/з, эритроцитов 4-5 п/з, уд. вес мочи 1024.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Тактика лечения?

Ответы на вопросы к задачам

I. 1. Острая инфекция нижних мочевых путей (цистит, уретрит)

2. ОАК

3. Нофлоксацин 400 мг 2 р/д 3-5 дней или ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д 3-5 дней..

II. 1. Острый пиелонефрит.

2. ОАК, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря.

3. Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д в/в 3 дня, затем орально до 14 дней.

Приложение

Таблица 7. Нормативы анализа мочи.

Объем

750–2000 мл/сут

Удельный вес в утренней порции

≥1022

Колебания удельного веса

1002–1028

Белок

<150 мг/сут

рН

4.5–8.0

СКФ (по клиренсу креатинина)

91–130 мл/мин

Эритроциты

<3 в п/зр. осадка (AUA, 2001)

Лейкоциты

<5 в п/зр. осадка

Гиалиновые цилиндры

<3 в п/зр. осадка

studfiles.net


Смотрите также