Цистит лопаткин


Читать онлайн "Учебник по урологии" автора Лопаткин Н. А. - RuLit

ш

зы, камни в мочевом пузыре, дивертикул мочевого пузыря, его нейрогенная дисфункция, стриктура уретры и др.

Туберкулез мочевого пузыря может быть распознан по характерной цистоскопической картине (туберкулезные бугорки, язвы, рубцы), обнаружению туберкулезных микобактерий ц моче при ее стойко кислой реакции и характерным рентгенологическим изменениям в почках и мочевых путях. При цистоскопии опухоль мочевого пузыря не всегда удается дифференцировать от воспалительного процесса. В этих случаях необходимо провести курс инсталляций дибунола в мочевой пузырь (по 10 мл 10 % эмульсии в день в течение 10—12 дней) для снятия перифокального воспаления, после чего распознавание опухоли мочевого пузыря при цистоскопии облегчается. Важную роль в дифференцировании хронического цистита (особенно гранулематозного) и опухоли мочевого пузыря играет эндовезикальная биопсия. Воспаление мочевого пузыря, развившееся вследствие нахождения в нем камня, сопровождается усилением болей и дизурии при движении и уменьшением их в покое. При аденоме предстательной железы (парауретральных желез) улучшение мочеиспускания больше выражено в ночное время. Хронический цистит при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или выраженной инфравезикальиой обструкции сопровождается наличием остаточной мочи, что легко определить с помощью катетеризации или ультразвукового сканирования мочевого пузыря до и после мочеиспускания.

Лечение. Больному острым циститом необходим постельный режим. Из пищи следует исключить острые, раздражающие блюда, пряности. Рекомендуют молочно-растительную диету, клюквенный морс, кисели. Для повышения диуреза с целью ускорения выведения продуктов воспаления из мочевого пузыря необходимо обильное питье (щелочные воды и соки до 2 л в сутки). Хороший эффект дают мочегонные средства: медвежьи ушки, полевой хвощ, почечный чай, толокнянка, спорыш, брусничный лист. Больные получают облегчение от применения грелки на область мочевого пузыря и горячих ванн. Антибактериальное лечение при остром цистите приводит к значительному улучшению состояния больного в течение 3—4 сут. Обычно назначают нит-рофурановые препараты (фурагин, фурадонин по 0,1 г 3 раза в день), сульфаниламиды (этазол по 0,5 г 6 раз в день), уросуль-фан по 0,5 г 4 раза в день, сульфадиметоксин по 0,5 г 2 раза в день, 5-НОК или нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день, грамурин по 0,5 г 3 раза в день, антибиотики (левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, олететрин по 0,25 г 4 раза в день, ампициллин, ампиокс по 0,5 г 4 раза в день). Для ликвидации дизурии используют прием внутрь метиленового синего в виде капсул (по 0,1 г 3—4 раза в день) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа и папаверин) и обезболивающими препаратами (анальгин, баралгин). Однако для предупреждения рецидива противовоспалительное лечение необходимо продолжать не менее 3 нед. При остром цистите инсталляции в мочевой пузырь лечебных средств противопоказаны.

При хроническом цистите, который в большинстве своем вторичный, решающее значение в лечении имеет устранение причин, поддерживающих воспалительный процесс в мочевом пузыре (камень в мочевом пузыре, дивертикул, аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала и др.)- Больным хроническим циститом наряду с антибактериальными препаратами назначают инстилляции в мочевой пузырь раствора серебра нитрата (0,25—0,5%, 20—40 мл) или колларгола (1—3 %, 20— 40 мл), 20—30 мл 0,5 % раствора диоксидина, масло шиповника, облепиховое масло, 10 % линимент дибунола, диатермию, электрофорез антибактериальных препаратов.

Если хронический цистит осложняется пузырно-мочеточнико-вым рефлюксом, склерозом шейки мочевого пузыря, стенозом дистального отдела мочеиспускательного канала, интерстициаль-ным циститом со сморщиванием мочевого пузыря после консервативной терапии, то при выборе метода лечения следует решить вопрос в пользу оперативного лечения.

При хроническом цистите рекомендуется также санаторно-курортное лечение (Железноводск, Боржоми, Саирме и др.).

Прогноз. При остром цистите прогноз благоприятный за исключением его тяжелых форм (гангренозный и некротический цистит). У большинства больных перенесенное заболевание остается эпизодом в их жизни. Если же острый цистит возникает у лиц с различными нарушениями оттока мочи (опущение стенок влагалища, аденома предстательной железы, дивертикул мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и др.), то заболевание часто переходит я хроническую форму и прогноз в отношении выздоровления становится неблагоприятным, особенно при развитии интерстициального цистита со сморщиванием мочевого пузыря.

ПРОСТАЯ ЯЗВА МОЧЕВОГО ПУПЫРЯ

Заболевание протекает по типу хронического цистита, проявляется болями в области мочевого пузыря, над лоном, учащенным и болезненным мочеиспусканием, периодической примесью крови к моче. Течение болезни обычно длительное, с периодическими обострениями, во время которых мочеиспускание становится более частым (до нескольких десятков раз в сутки) и особенно болезненным. У женщин обострение заболевания чаще наступает в предменструальном периоде.

Диагноз. Диагностика простой язвы мочевого пузыря основывается на наличии в анамнезе длительно существующих расстройств мочеиспускания (учащение и болезненность), периодической терминальной гематурии, но главным образом на объективных данных, т. е. обнаружении при цистоскопии язвы мочевого пузыря. Язва обычно располагается в области верхушки мочевого пузыря, чаще встречается одиночная язва, имеющая округлую форму, с резко очерченными краями. Дно язвы светло-красного

250

цвета, иногда покрыто фиброзно-гнойным налетом, вокруг язвы отмечается отечность и воспаление слизистой оболочки. Если прикоснуться до язвы инструментом, то она легко кровоточит. При обострении заболевания в моче содержится повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов, вне обострения изменения в моче могут быть незначительными или отсутствуют.

Дифференциальная диагностика. Простую язву мочевого пузыря необходимо дифференцировать от язвенных изменений другого происхождения (туберкулезное, опухолевое, пострадиационное). Ведущим методом дифференциальной диагностики в этих случаях является эндовезикальная биопсия.

Лечение. Из консервативных методов лечения применяют антибактериальные препараты, инстилляции в мочевой пузырь растворов серебра нитрата, линимента синтомицина или дибунола, облепихового масла и т. д. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к трансуретральной электрорезекции или открытой резекции мочевого Пузыря, кишечной пластике его при обширном язвенном поражении (создание дополнительного резервуара из сегмента кишки).

Прогноз. Исход заболевания чаще всего неблагоприятный. Несмотря на упорную консервативную терапию, происходит прогрессирование интерстициального цистита, приводящее в итоге к сморщиванию мочевого пузыря.

После оперативного лечения (резекция . мочевого пузыря) прогноз лучше, однако и оно не гарантирует от рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания.

ЛЕЙКОПЛАКИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Лейкоплакия мочевого пузыря. Редкое заболевание, причиной которого является хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре. Симптомы сходны с признаками цистита. При цистоскопии обнаруживают белые плоские бляшки неправильной формы с отчетливыми краями, которые слегка возвышаются над слизистой оболочкой мочевого пузыря, местами подрыты, окружены четкой зоной гиперемии.

www.rulit.me

Читать онлайн "Учебник по урологии" автора Лопаткин Н. А. - RuLit

сколько часов после переохлаждения или другого провоцирующего фактора. Характерные симптомы острого цистита — частое и болезненное мочеиспускание (дизурия), боли в области мочевого пузыря, пиурия и терминальная гематурия. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспускание и интенсивнее боли. При тяжелых формах цистита больные вынуждены мочиться через каждые 20—30 мин, при этом отмечаются резкие боли и выделение нескольких капель крови в конце мочеиспускания. Боли изнуряют больного, так как не прекращаются ни днем, ни ночью. При остром цистите боли в надлобковой области остаются и вне акта мочеиспускания, а пальпация области мочевого пузыря резко болезненна. Постоянные болевые импульсы с воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря вызывают сокращение детрузора и повышение внутри-пузырного давления, поэтому скопление в мочевом пузыре даже небольшого количества мочи приводит к императивному позыву на мочеиспускание. У детей клиническая картина острого цистита характеризуется появлением частых и болезненных мочеиспусканий, которые у девочек на фоне антибактериальной терапии быстро исчезают в течение 2—3 сут. У мальчиков иногда наблюдается острая задержка мочеиспускания, обусловленная наличием резких болей при прохождении мочи через воспаленную шейку мочевого пузыря. Поскольку при остром цистите в процесс вовлекается шейка мочевого пузыря, боли иррадиируют в промежность, задний проход и головку полового члена. В связи с императивностью позывов на мочеиспускание нередко возникает ложное недержание мочи, особенно у детей 7—12 лет (дети не успевают добежать до туалета), и создается впечатление истинного недержания мочи. Гематурия при остром цистите обычно бывает терминальной вследствие выделения крови из разрыхленной и кровоточащей воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря при его сокращении. Терминальная гематурия особенно часто возникает при преимущественном поражении шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника.

Мутность мочи у больных обусловлена наличием в ней большого количества лейкоцитов, бактерий, спущенного эпителия мочевого пузыря и эритроцитов. Острый цистит редко сопровождается повышением температуры тела больного, так как всасывание из мочевого пузыря незначительное. Высокая температура тела при цистите и особенно появление озноба свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс почек (пиелонефрит). Повышение температуры тела при цистите отмечается лишь у детей младшего возраста, при этом бывает трудно исключить острый пиелонефрит. Чем младше ребенок, тем чаще в клинической картине острого цистита преобладают общие симптомы и менее выражены местные локальные проявления заболевания.

Течение острого цистита обычно благоприятное. На протяжении 7—10 дней симптомы заболевания стихают, состояние больного улучшается. Однако если в течение 2—3 нед цистит не излечи-

вается, то следует искать причину, поддерживающую заболевание.

Хронический цистит редко протекает как самостоятельное заболевание и в большинстве случаев является вторичным, т. е. осложняет имеющиеся заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почек, половых органов (камень, дивертикул, опухоль мочевого пузыря, аденома предстательной железы, стриктура уретры, фимоз, склероз шейки мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, хронический пиелонефрит) . В связи с этим при затяжном течении воспалительного процесса в мочевом пузыре следует искать одну из названных выше причин, а также исключить специфическую природу воспалительного процесса (туберкулез, трихомонадная инвазия, шисто^-сомоз и др.).

При хроническом цистите все клинические признаки заболевания такие же, как и при остром, и выражены менее резко.

В результате затяжного, рецидивирующего воспалительного процесса в мочевом пузыре у детей нередко наблюдаются рецидивы уретрита, возникает фиброз и склероз тканей, с деструкцией эластических волокон в пораженных участках, что приводит к нарушению эластичности стенки уретры. В запущенных случаях происходит стенозирование стенки дистальиого отдела уретры, что усугубляет степень тяжести инфекционно-воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Возникновение турбулентного потока мочи при нарушении ее пассажа на уровне дистального отдела уретры создает условия для ретроградного заброса микроорганизмов из дистального отдела уретры в мочевой пузырь, что приводит к частым рецидивам хронического воспалительного процесса в нем. Сужение дистального отдела уретры у девочек может быть врожденным.

Наличие хронической воспалительной инфильтрации и отека собственного слоя слизистой, подслизистой и мышечной оболочек в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря с вовлечением в патологический процесс устьев мочеточников и их интрамуральных отделов в сочетании с повышением внутрипу-зырного давления создают условия для нарушения функции замыкательного аппарата пузырно-мочеточникового соустья и как следствие — развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Основываясь на клинико-лабораторных, эндоскопических, рентгенологических и радиоизотопных методах исследования, больных детей можно разделить на две группы: 1) с хроническим циститом без осложнений; 2) с хроническим циститом и осложнениями (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелонефрит, стеноз дистального отдела уретры и др.). Для первой группы детей характерны указания в анамнезе на кратковременное возникновение дизурии и пиурии после перенесенного заболевания — ангина, острое респираторное заболевание, пневмония и др. После проведенного антибактериального лечения и ликвидации лейкоци-турии в последующие месяцы у этих детей (в основном у девочек)

247

регистрируется дневное недержание мочи и энурез. Нередко дети жалуются на боли в животе при мочеиспускании.

Для второй группы детей характерно внезапное появление частых болезненных мочеиспусканий, наличие болей в животе, поясничной области, повышение температуры тела. Через различные сроки — от 1 года до 6 лет — от начала заболевания ведущими симптомами в клинической картине становятся часто повторяющиеся боли в животе и поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела. В период заболеваний интеркур-рентными болезнями усиливается пиурия.

Диагноз. Диагностика острого цистита не представляет больших трудностей и основывается на перечисленных выше симптомах: болях, дизурии, пиурии, терминальной гематурии. При пальпации мочевого пузыря отмечается болезненность в надлобковой области. Диагноз подтверждают лабораторными данными (большое число лейкоцитов в средней порции мочи). Проведение цистоскопии, как и введение любого инструмента в мочевой пузырь, при остром цистите противопоказано, так как эта процедура чрезвычайно болезненна и чревата прогрессированием воспалительных осложнений.

В распознавании хронического цистита цистоскопия является необходимой. Она позволяет установить изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, а в ряде случаев и причины, поддерживающие инфекцию- При хроническом цистите обязательным является рентгенологическое исследование почек и верхних мочевых путей.

У детей с подозрением на острый цистит необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом при тазовом расположении червеобразного отростка. Следует учитывать, что в большинстве случаев он сопровождается тошнотой или рвотой, повышением температуры тела, тахикардией, при ректальном исследовании отмечается резкая болезненность, в анализах крови — лейкоцитоз.

Острую задержку мочеиспускания у мальчиков с острым циститом целесообразно дифференцировать с камнями мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Данные анамнеза, ультразвуковое и рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяют установить правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика. Быстрое улучшение состояния больного под воздействием антибактериального лечения и типичная клиническая картина позволяют легко установить диагноз острого цистита. В тех случаях когда воспалительный процесс в мочевом пузыре плохо поддается лечению и заболевание принимает затяжной, хронический характер, всегда необходимо выяснить причину этого или дифференцировать хронический цистит от других заболеваний: туберкулеза, простой язвы, шистосомоза, рака мочевого пузыря, рака предстательной железы. Факторами, предрасполагающими к развитию хронического воспаления мочевого пузыря, могут быть: аденома предстательной желе-

www.rulit.me

Читать онлайн "Учебник по урологии" автора Лопаткин Н. А. - RuLit

Патогенез. Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различными путями: восходящим — из мочеиспускательного канала (уретральный), нисходящим — из почки, лимфоген-ным — из соседних тазовых органов, гематогенным — из отдаленных очагов, непосредственным (прямым). Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу встречается наиболее часто.

Нисходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь обычно отмечается при воспалительном процессе в почках (хронический пиелонефрит, пионефроз). Цистит при длительно существующем хроническом пиелонефрите наблюдается сравнительно редко, главным образом у больных, у которых он протекает в активной фазе, т. е. сопровождается значительной бакте-риурией. Гематогенный путь инфицирования мочевого пузыря встречается редко, его устанавливают при возникновении цистита вскоре после инфекционных заболеваний или при наличии отдаленного гнойного очага в организме, У женщин существует прямая лимфатическая связь между мочевым пузырем и половыми органами, поэтому при воспалительном процессе в последних (сальпингоофорит, эндометрит, параметрит и др.) инфекция может проникать в мочевой пузырь лимфогенно. Этот путь также возможен при дефлорации девственной плевы (дефлорационный цистит). Прямое попадание микроорганизмов в мочевой пузырь наблюдается при вскрытии в него гнойников из близлежащих

<>* 243

органов (аппедикулярный инфильтрат, параметрит, абсцесс предстательной железы). У девочек первых полутора — двух лет жизни частота циститов связана с попаданием мочи во влагалище при мочеиспускании, возникновением вульвовагинита с последующим восходящим инфицированием мочевого пузыря. Большая распространенность вульвита и вульвовагинита у девочек объясняется недостаточностью выработки гормона эстрогена, вследствие чего во влагалище развивается кокковая флора. К 11 — 13 годам (пубертатный период) количество эстрогена увеличивается, кокковая флора сменяется на бациллярную. С наступлением половой зрелости устанавливается кислая реакция влагалищного секрета вследствие образования молочной кислоты. Количество эстрогенов влияет и на развитие дистального отдела уретры: у новорожденных девочек диаметр дистального отдела уретры превышает таковой у школьниц, что обусловлено влиянием материнских гормонов (эстрогенов), передающихся через плаценту.

У девочек частые обострения хронического цистита нередко приводят к возникновению уретро-влагалищного рефлюкса, возникающего вследствие, рубцевания и уменьшения в объеме задней стенки уретры. В этих условиях создается замкнутый круг — хронический воспалительный процесс во влагалище, мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, лечение которого должно быть комплексным.

Занос инфекции в мочевой пузырь происходит за счет турбулентного потока мочи во время мочеиспускания. Цистит возможен у детей грудного возраста. Цистит сопровождает самые разнообразные патологические состояния мочевых путей и половых органов и может явиться первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических заболеваний. Хронический цистит может стать причиной развития воспалительного процесса в почках. Этому способствуют недостаточность замыкательного аппарата мочеточников, их отверстий и возникающие при этом везико-уретральные и уретерально-реналь-ные рефлюксы, создающие условия для проникновения инфекции в почки. Поступление инфицированной мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки способствует развитию в них гнойно-воспалительного процесса. Для возникновения цистита у детей, помимо проникновения бактерий в мочевой пузырь, необходимо наличие комплекса других причин, среди которых наиболее часто ведущую роль играют вирусные заболевания, способствующие поражению токсинами сосудистой, системы мочевого пузыря и его иннервации.

Доказано, что слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью к инфекции, поэтому для возникновения цистита, помимо наличия патогенной микрофлоры, необходимы дополнительные предрасполагающие факторы. Наиболее существенными из них являются: нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу, нарушение опорожнения мочевого пузыря, снижение сопротивляемости организма инфек-

ции (гиповитаминоз, переохлаждение, переутомление и др.), не-благоприяное воздействие на стенку мочевого пузыря химических веществ и ядов, выделяющихся с мочой, а также радиационной терапии. 8 развитии цистита играет роль такой механизм, как адгезия (прилипание) некоторых видов микроорганизмов к эпителию мочевого пузыря. Циститы классифицируются по стадии (острый, хронический), течению (первичный, вторичный), этиологии и патогенезу (инфекционный, химический, лучевой, аллергический и др.), по локализации и распространенности воспалительного процесса (очаговый, диффузный, шеечный тригоиит — воспаление зоны мочепузырного треугольника), по характеру морфологических изменений (катаральный, геморрагический, язвенный, гангренозный, иитерстициальный и др.). Принципиально важно различать первичный и вторичный цистит, так как лечение их имеет существенные отличия.

У девочек в подавляющем большинстве случаев циститы являются первичными, у мальчиков — вторичными вследствие аномалий пузырно-уретрального сегмента, на фоне нейрогенного мочевого пузыря, дивертикула мочевого пузыря. В отдельных случаях установить первопричину развития хронического цистита у девочек не представляется возможным: хронический пиелонефрит с последующим развитием цистита, или первичный хронический цистит с нарушением функции устьев мочеточника, возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса и хронического пиелонефрита.

Патологическая анатомия. Наблюдаются различные формы воспалительного процесса — от поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки до поражения всех слоев пузырной стенки, иногда с отторжением участка стенки пузыря.

При остром катаральном цистите слизистая оболочка мочевого пузыря становится отечной, ги перемиро ванной, в ней определяются клеточные лейкоцитарные инфильтраты, но эпителиальный покров еще не изменен. Если же воспаление затягивается, то процесс распространяется на подслизистый слой, где возникает гнойная инфильтрация с отеком и утолщением подслизистой, слущиванием эпителия. При тяжелом цистите гнойно-воспалительный процесс захватывает мышечный слой с появлением участков изъязвления слизистой оболочки мочевого пузыря, покрытых некротическими фиброзными пленками. При тяжелых затяжных формах цистита в некоторых случаях происходит некроз и отторжение части стенки мочевого пузыря. Для хронического цистита характерно глубокое поражение стенки мочевого пузыря с разрастанием соединительной ткани. Слизистая оболочка разрыхляется, появляются легко кровоточащие грануляции, а иногда кистоз-ные образования (cystitis cystica). В ряде случаев возникают участки некроза с полипозными разрастаниями. При интерстициальном цистите развивается сморщивание мочевого пузыря вследствие фиброза всех его слоев.

Острый цистит обычно возникает внезапно, через не-

245

www.rulit.me

Читать онлайн "Учебник по урологии" автора Лопаткин Н. А. - RuLit

Лечение при хроническом паранефрите проводят теми же антибактериальными препаратами, что и при остром, в сочетании с физиотерапевтическими методами (диатермия, грязевые аппликации, горячие ванны и др.), а также с общеукрепляющими средствами, рассасывающей терапией (лидаза, алоэ).

Прогноз. При остром паранефрите прогноз обычно благоприятный.

Поскольку хронический паранефрит чаще всего является осложнением вторичного длительно протекающего пиелонефрита, прогноз его определяется характером течения основного заболевания.

ДРУГИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ЗАБРЮШИННЫЙ ФИБРОЗ (БОЛЕЗНЬ ОРМОНДА)

Характерной особенностью забрюшинного фиброза, впервые описанного Ормондом в 1948 г., является развитие неспецифического воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке с образо-

ванием плотной фиброзной ткани. В связи с тем что этиология и патогенез склеротического процесса в забрюшинной клетчатке до конца не выяснены, заболевание получило различные названия: идиопатический ретроперитонеальный фиброз, пластический периу-ретерит, периренальный фасциит, фиброзный стенозирующий пе-риуретрит, фиброзный перитонит, болезнь Ормонда и др. (всего около 15 наименований). Наиболее распространенным из них является «забрюшинный фиброз».

Забрюшинный фиброз может быть одно- или чаще двусторонним. Заболевание характеризуется прогрессирующим сдавленней мочеточников, которые могут быть поражены на любом участке — от промонтория до лоханочне-мочеточникового сегмента, однако излюбленное место поражения — область, соответствующая IV—V поясничному позвонку. Процесс фиброзирования распространяется по обеим сторонам позвоночника. Верхней его границей является диафрагма, нижней — уровень промонтория, боковыми — мочеточники. При распространении процесса очень часто в него вовлекаются нижняя полая вена и аорта.

Большинство исследователей считают забрюшинный фиброз следствием неспецифического воспаления, развившегося на почве воспалительных заболеваний женских половых органов, холецистита и холангита, панкреатита, илеита. Согласно другим данным, причиной могут быть лимфангит, гранулематозный васкулит, травма. Кроме того, в последнее время выдвинута иммуноаллергическая гипотеза возникновения фиброзных изменений в тканях забрюшинной клетчатки.

При гистологическом исследовании измененной забрюшинной клетчатки определяют неспецифическое хроническое воспаление, подразделяющееся на фазы. Особенностью первой фазы является наличие в тканях диффузной клеточной инфильтрации, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов. Вторая фаза характеризуется соединительнотканными фиброзными изменениями с постепенным прогрессирующим развитием коллагеновых волокон. В третьей фазе наблюдается склероз фиброзной ткани.

Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина забрюшинного фиброза бедна симптомами. Больные предъявляют жалобы на тупые, иногда приступообразные боли в поясничной области, внизу живота, боли в яичках при вовлечении в процесс пресакрального нервного сплетения, тошноту, рвоту, утомляемость, снижение аппетита, повышение артериального давления. По мере прогрессирования двустороннего заболевания присоединяются признаки почечной недостаточности на почве нарушения пассажа мочи из обеих почек и развития уретерогид-ронефроза.

Диагноз. Обзорный снимок верхних мочевых путей и экскреторная урография позволяют наряду с нечеткостью контуров поясничных мышц и расплывчатостью очертаний почек распознать начинающийся гидронефроз, медиальное смещение и расширение обоих мочеточников до уровня их среднего физиологического су-

Рис. 86. Болеть Орл

А — ретроградная уре1

жения (рис. 86). При резко сниженной функции почек состояние верхних мочевых путей можно определить с помощью ретроградной уретеропиелографии, выявляющей сужения мочеточников, гид-роуретеронефроз, смещение мочеточников в медиальную сторону. При невозможности выполнения ретроградной производят чрес-кожную антеградную пиелоуретерографию. Большое значение в оценке анатомо-функционального состояния почек имеют радиоизотопные методы исследования (изотопная ренография, сцинтигра-фия). Ультразвуковое исследование почек выявляет, как правило, картину гидронефротической трансформации.

Дифференциальная диагностика. Клиническая картина и рентгенологические признаки забрюшинного фиброза схожи с симптомами других урологических заболеваний: двустороннего гидронефроза, стриктуры обоих мочеточников туберкулезной или другой этиологии, ахалазии мочеточников. Однако в отличие от перечисленных заболеваний для забрюшинного фиброза характерна обструкция мочеточников на уровне перекреста с подвздошными сосудами, выше которого мочеточники расширены, а ниже не изменены.

Лечение. При забрюшинном фиброзе лечение зависит от локализации процесса, его распространенности, степени нарушения пассажа мочи и наличия мочевой инфекции. Большинству больных необходимо оперативное лечение — уретеролиз с перемещением мочеточников в брюшную полость, резекция мочеточника с наложением анастомоза конец в конец, замещение мочеточников сегментом тонкой кишки, укладывание мочеточника в специальный защитный протез. При далеко зашедшей гидронефротической трансформации и хроническом пиелонефрите реконструктивно-пластические операции на мочеточниках сочетают с временным (иногда длительным) отведением мочи из почек путем нефропие-ло- или пиелостомии, чрескожной пункционной нефростомии под ультразвуковым контролем. В послеоперационном периоде целесообразно длительное применение кортикостероидов с целью подавления развития фиброзной ткани (кортизол по 25 мг в сутки ежедневно в течение 2—3 мес), а также назначение других видов рассасывающей терапии (лидаза, алоэ). В ранних стадиях заболевания лечение начинают с консервативной терапии рассасывающими средствами и кортикостероидами. При наличии хронического пиелонефрита одновременно проводят и его лечение.

Прогноз. При отсутствии лечения забрюшинного фиброза прогноз неблагоприятный ввиду нарастания гидронефротической трансформации и прогрессирования хронической почечной недостаточности. После лечения, особенно оперативного, прогноз более благоприятный, однако не исключается рецидив заболевания.

цистит

Инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (преимущественно в слизистой оболочке) — одно из наиболее частых урологических заболеваний.

Этиология. Цистит относится к полиэтиологическому заболеванию, к которому предрасполагают многочисленные факторы.

Возбудителем цистита обычно является кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк и др.

При цистите, развившемся после различных оперативных или инструментальных вмешательств, катетеризации мочевого пузыря, возбудителями, как правило, являются грамотрицательные микроорганизмы. Помимо бактериальных возбудителей, в этиологии цистита играют роль микоплазмы, вирусы, хламидии, трихомона-

ды, грибы рода Candida. Цистит значительно чаще наблюдается у женщин, что связано с распространением инфекции восходящим путем по просвету мочеиспускательного канала вследствие его анатомических особенностей. У девочек цистит диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков и обнаруживается главным образом в возрасте от 4 до 12 лет, реже — от 1 года до 3 лет и от 13 до 15 лет, крайне редко у новорожденных и грудных детей.

Важную роль в развитии цистита у девочек и женщин играют анатомо-топографические особенности мочеполового тракта: короткая уретра, близкое анатомическое расположение влагалища и ануса к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Эти особенности создают благоприятные условия для локализации постоянно вегетирующей микрофлоры и распространения ее из этих органов в просвет уретры и мочевой пузырь. У мужчин цистит бывает значительно реже, инфицирование мочевого пузыря может наблюдаться при воспалительных процессах в предстательной железе, семенных пузырьках, придатках яичка и мочеиспускательном канале. Нередко мочевой пузырь инфицируется при его катетеризации с целью получения мочи для исследования или при инструментальных урологических обследованиях. Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у беременных и у женщин в ближайшем послеродовом периоде, когда имеется снижение тонуса мочевыводящих путей, а у мужчин — при аденоме предстательной железы, которая нередко сопровождается хронической задержкой мочи.

www.rulit.me

Цистит » Библиотека врача

Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке [7].

МКБ-10 • N30.0 Острый цистит • N30.1 Интерстициальный цистит (хронический) • N30.2 Другой хронический цистит • N30.3 Тригонит№0.4 Лучевой цистит • N30.8 Другие циститы • N30.9 Цистит неуточненный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомофизиологическими и гормональными особенностями их организма. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т.е. после менопаузы. До 60% обращений к урологу связано с острым или рецидивирующим циститом [2, 7].

ФАКТОРЫ РИСКА

  • Анатомо-физиологические особенности женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции – анус, влагалище; аномалии развития – дистопия, гипермобильность уретры).
  • Способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия вследствие наличия фимбрий и ворсин.
  • Частые сопутствующие гинекологические заболевания – воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения (в том числе гипоэстрогенемия), приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры.
  • Частота половых актов (наличие ИППП), частая смена половых партнеров и характер применяемых контрацептивов.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

  • Строгое соблюдение гигиенических приемов у новорожденных девочек для предотвращения развития вагинитов, а затем уретритов и циститов.
  • Своевременная коррекция анатомических нарушений (аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала) при наличии показаний.
  • Адекватное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем, причем у обоих половых партнеров.
  • Гигиена половой жизни и т.д.
  • Контроль за состоянием биоциноза влагалища при длительном применении спермицидов
  • Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных.
  • Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами, особенно при наличии факторов риска.
  • Лечение урологических заболеваний, приводящих к нарушению уродинамики.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ У БОЛЬНЫХ ПОСТКОИТАЛЬНЫМ ЦИСТИТОМ

  • Профилактическое использование антибиотиков после полового сношения (посткоитальная профилактика).
  • Употребление большого количества жидкости.
  • У женщин с рецидивами после сексуальной активности – принудительное мочеиспускание сразу после полового акта.
  • Отказ от использования спермицидов и диафрагмы в качестве методов контрацепции.

РЕКОМЕНДАЦИИ EAU (2015) ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИМП [20]

  • До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущей ИМП отрицательным результатом посева мочи через 1–2 нед после лечения (УД: 4, СР: A).
  • Постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика должна применяться у женщин с рецидивирующим неосложненным циститом, для которых другие методы неэффективны (табл. 17.1 и 17.2) (УД: 1a, СР: A) [9].

Иммунологическая профилактика

  • Уро-Ваксом доказал свою эффективность в ряде клинических исследований и может быть рекомендован для иммунопрофилактики у женщин с рецидивирующими неосложненными ИМП (УД: 1a, СР: B) [13].
  • Для других иммунотерапевтических продуктов на рынке пока еще отсутствуют крупные клинические исследования третьей фазы. В сравнительно небольших исследованиях второй фазы определенную эффективность показали препараты StroVac® и Solco-Urovac® в случае их назначения в режиме периодически повторяющихся иммунизаций (повторных введений вакцин с определенной периодичностью) (УД: 1a, СР: C). Для иммунотерапевтических препаратов, таких как Urostim® и Urvakol®, не было проведено контролированных исследований, в связи с чем рекомендовать к применению их нельзя.

Профилактика пробиотиками

  • Целесообразно применение интравагинальных пробиотиков, которые содержат лактобактерии, 1 или 3 раза в неделю для профилактики...

1. Naber K.G. et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2009;33:111–114.

2. Лоран О.Б. Хронический цистит у женщин. Врач. 1996;8:6–9.

3. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии цистита и необструктивного пиелонефрита у женщин: обзор. Часть 1. Урология. 2005;2:74–79.

4. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии цистита и необструктивного пиелонефрита у женщин: обзор. Часть 2. Урология. 2005;3:63–66.

5. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. М.: МИА, 2008. 29 с.

6. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. М.: Медицина, 1993.

7. Руководство по урологии / под ред. Н.А. Лопаткина. М.: Медицина, 1998.

8. Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. М.: Боргес, 2002. С. 243–244.

9. Hooton T.M. Recurrent urinary tract infection in women. Int. J. Antimicrob. Agents. 2001;17(4):259–268.

10. Naber K.G., Bergman B., Bjerklund-Johansen T.E. et al. Guidelines on urinary and male genital tract infections. In: EAU Guidelines. Edition presentedat the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland, 2001. ISBN 90-806179-3-9.

11. Guay D.R.P. Cranberry and urinary tract infections Drugs. 2009;69 (7):775–807.

12. Kunin C.M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Management. – 5th ed. – Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.

13. Naber K.G., Cho Y.H., Matsumoto T. et al. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: A metaanalysis. Int. J. Antimicrob. Agents. 2009;33(2):111–119.

14. Raz S.M.D. Female Urology. 1996. P. 185–187.

15. Raz R., Stamm W.E. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infection. N. Eng. J. Med. 1993;329:753–756.

16. Scholar E.M., Pratt W.B. The antimicrobial drugs. 2nd ed. Oxford: University Press, 2000.

17. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. M., 2015.

18. Smaill F., Vazquez J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Apr. 18; (2):CD000490. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17443502

19. Pfau A., Sacks T.G. Effective prophylaxis for recurrent urinary tract infections during pregnancy. Clin Infect Dis. 1992;(4):810–14. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/1576275

20. http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015

21. The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Cranberry Products or Estrogen Therapy for the Prevention of UTIs. 27 October 2016

22. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. и др. Российские национальные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов». М., 2014.

Зайцев А.В. – д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Касян Г.Р. – д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Спивак Л.Г. – к.м.н., доцент кафедры урологии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, председатель Совета Ассоциации специалистов консервативной терапии в урологии «АСПЕКТ»

lib.medvestnik.ru

Комплексное лечение хронического цистита у женщин » Библиотека врача

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность препарата Фитолизин в комплексном лечении пациенток с хроническим циститом.Материалы и методы. За период с января 2016 по март 2016 г. были обследованы 40 женщин с хроническим циститом. Все пациентки в зависимости от проводимого лечения были разделены на две группы по 20 человек. Женщины основной группы получали в комплексе фосфомицин (монурал) и Фитолизин. Пациентки контрольной группы получали монотерапию фосфомицином. Результаты. Результаты оценивали через 1 и 2 мес после начала терапии. У пациенток основной группы отмечена более быстрая нормализация состояния и лабораторных показателей, улучшение динамики эндоскопической картины. Заключение. Комплекс биологически активных веществ в составе препарата Фитолизин оказывает противомикробное, противовоспалительное, спазмолитическое и иммуномодулирующее действия, способствует нормализации уродинамики нижних мочевых путей, снижает риск повторных рецидивов хронического цистита. Таким образом, препарат Фитолизин может быть рекомендован в качестве компонента в составе комплексной терапии обострений хронического цистита, а также средства профилактики данного заболевания в безрецидивные периоды.

Введение. Согласно статистическим данным, в России регистрируют 26–36 млн случаев заболевания острым циститом в год [1]. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив возникает в течение 6 мес, причем у 50% больных рецидивы наблюдают более 3 раз в год [1–4]. В настоящее время хронический цистит у женщин является распространенным заболеванием и отличается длительным упорным течением. Несмотря на пристальный интерес урологов к лечению хронического цистита, эта задача по-прежнему далека от окончательного решения. Сложность данной проблемы заключается в полиэтиологичной природе заболевания и множественности факторов, поддерживающих течение патологического процесса в стенке мочевого пузыря [5, 6].

У женщин молодого и среднего возраста рецидивирующий цистит может приводить к длительной или повторной нетрудоспособности вследствие частых обострений [7]. Нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей, микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря и наличие бактериального агента во многом способствуют развитию и поддержанию воспалительного процесса в мочевом пузыре [8]. Причиной недостаточной эффективности лечения больных хроническим циститом и частого рецидивирования заболевания является отсутствие рационального подхода к проведению лечебных мероприятий [9].

Целью исследования стала оценка эффективности препарата Фитолизин для женщин с хроническим циститом.

Материалы и методы. Проведено исследование с участием 40 женщин с хроническим циститом в возрасте от 20 до 68 лет (средний возраст – 45±2,7 года). Все пациентки в зависимости от вида проводимого лечения разделены на две группы по 20 человек. Женщины основной группы получали в комплексе фосфомицин (монурал) и Фитолизин, контрольной группы — монотерапию фосфомицином.

Длительность заболевания в исследуемых группах варьировалась от 10 мес до 20 лет (табл. 1).

Многие пациентки неоднократно получали лечение как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Терапия включала в том числе и внутрипузырные инстилляции колларгола, димексида, диоксидина. Длительность безрецидивного периода составила от 3 мес до 5 лет.

Диагностика заболевания проводилась на основании совокупности анамнестических и объективных клинических данных, результатов лабораторно-инструментальных методов, а также уродинамического обследования.

При первом обращении на каждую пациентку заводили специальную карту, в которой отмечали особенности анамнеза жизни и заболевания, данные дополнительных методов обследования. При сборе жалоб уделяли внимание интенсивности и выраженности болевого синдрома, частоте мочеиспускания, чувству неполного опорожнения мочевого пузыря. Анамнез заболевания включал длительность заболевания, предшествующие заболеванию факторы, виды проводимого ранее лечения, а также их эффективность и длительность безрецидивного периода. Детально описывали гинекологический статус. Отмечали наличие очагов хронической инфекции как возможных источников инфицирования мочевого пузыря нисходящим путем.

Всем женщинам двукратно, до курса терапии и через 1 мес после начала лечения, проводили комплексное обследование. Выполняли клинический анализ крови по общепринятой методике, общий анализ мочи, бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

В биохимическом анализе крови оценивали содержание мочевины и креатинина.

В течение первых двух суток приема препарата и за двое суток до окончания курса пациентки основной группы вели дневник мочеиспускания. В контрольной группе дневники заполняли в первые двое суток и через 1 мес. По данным о кратности мочеиспусканий и объеме выделяемой мочи, исходно и в конце лечения судили о динамике дизурии.

Важным звеном в обследовании пациенток являлось уродинамическое исследование. Диагностику проводили на аппарате Delphis IP («Laborie»,...

1. Loran O.B. Chronic cystitis in women. Vrach. 1996; 8: 6–9. Russian (Лоран О.Б. Хронический цистит у женщин. Врач. 1996;8:6–9).

2. Lopatkin N.A., Derevyanko I.V., Stratchunskij L.S., Rafalskij V.V., Reshedko G,K,, Sehin S.V., Loran O.B., Petrov S.B., Babkin et al. Antibacterial therapy of uncomplicated acute cystitis and pyelonephritis in adults: guideline for physicians. Klinicheskaja mikrobiologija I antimikrobnaja himioterapija. 2000; 1: 69–76. Russian (Лопаткин Н.А., Деревянко И.В., Страчунский Л.С., Рафальский В.В., Решедько Г.К., Сехин С.В., Лоран О.Б., Петров С.Б., Бабкин П.А. и др. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонефрита у взрослых: пособие для врачей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000;1:69–76).

3. Perepanova T.S. Uncomplicated urinary tract infection. Vrachebnoje soslovije. 2004; 1–2: 48–50. Russian (Перепанова Т.С. Неосложненная инфекция мочевых путей. Врачебное сословие. 2004;1–2:48–50).

4. Scryabin G.N.at al. Cystitis: study guide. SPb., 2006. 127. Russian (Скрябин Г.Н. и др. Циститы: учеб. Пособие. СПб., 2006. 127 с.).

5. Levin E.I. Cystitis in women: diagnosis and treatment: Avtoref.dis. ... Cand. med. nauk. M., 1991. 298. Russian (Левин Е.И. Цистит у женщин: диагностика и лечение: автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1991. 298 с.).

6. Zaitsev A.V. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis in women: Diss doktora med. nauk. M., 1999. 245. Russian (Зайцев А.В. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин: дисс. д-ра мед. наук. М., 1999. 245 с.).

7. Sinyakova L.A., Kosova I.V. Antibacterial therapy of acute cystitis. Russkij medicinskij zhurnal. 2005; 13 (7): 478–481. Russian (Синякова Л.А., Косова И.В. Антибактериальная терапия острых циститов. Русский медицинский журнал. 2005;13(7):478–481).

8. Matsaev A.B. Microcirculation violations and methods of its correction in chronic cystitis in women: Diss. doktora med. nauk. M., 2004. 118. Russian (Мацаев А.Б. Нарушение микроциркуляции и методы ее коррекции при хроническом цистите у женщин: дисс. канд. мед. наук. М., 2004. 118 с.).

9. Strachounskij L.S., Rafalskij V.V., Sehin S.V., Abrarova E.R. Practical approaches to the selection of antibiotics for uncomplicated urinary tract infections. Urologiia. 2000; 2: 8–15. Russian (Страчунский Л.С., Рафальский В.В., Сехин С.В., Абрарова Э.Р. Практические подходы к выбору антибиотиков при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей. Урология. 2000;2:8–15).

А в т о р д л я с в я з и: М. В. Раздорская – д.м.н., врач отделения урологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО РЖД; e-mail: [email protected]

lib.medvestnik.ru

Читать онлайн "Учебник по урологии" автора Лопаткин Н. А. - RuLit

Лечение лейкоплакии мочевого пузыря такое же, как и при хроническом цистите. В некоторых случаях при упорном течении и ограниченном участке поражения производят резекцию мочевого пузыря (открытую или трансуретральную).

ПАРАЦИСТИТ

Парациститом называют воспаление околопузырной жировой клетчатки. Различают переднепузырный и позадипузырный пара-цистит. При распространении воспалительного процесса на всю паравезикальную клетчатку говорят о тотальном парацистите.

Инфекция может попадать в паравезикальную клетчатку извне при травмах тазовых костей, осложненных остеомиелитом, из мо-

251

чевого пузыря при тяжелом гнойно-воспалительном процессе в нем (в том числе и туберкулезном), при повреждени ях мочевого пузыря в ходе грыжесечений и гинекологических операций (мочевой затек), путем перехода воспалительного процесса из соседних органов (при гнойном простатите, везикулите, аппендиците, аднексите, параметрите и др.), гематогенным путем при наличии отдаленного гнойного очага в организме или лим-фогенно из мочевого пузыря и кишечника. В последние годы парацистит встречается сравнительно редко в связи с более своевременным и эффективным лечением цистита.

В зависимости от патологических изменений в паравезикальной клетчатке различают следующие формы парацистита: острый, инфильтративныи, острый гнойный, хронический гнойный, хронический фиброзно-липоматозный.

Острый парацистит протекает с повышением температуры тела до 39—40 °С и признаками гнойной интоксикации. Больные жалуются на появление припухлости в надлобковой области, пальпация которой становится резко болезненной. Если происходит гнойное расплавление воспалительного инфильтрата и образование абсцесса, то определяется участок флюктуации. Образовавшийся абсцесс в клетчатке позади мочевого пузыря можно установить при исследовании через прямую кишку или влагалище, становится болезненным акт дефекации. Мочеиспускание учащено и болезненно. Моча бывает гнойной, если острый парацистит возник в результате предшествовавшего цистита или если гнойник из околопузырной клетчатки прорвался в полость мочевого пузыря. В случае прорыва абсцесса паравезикальной клетчатки в брюшную полость развивается перитонит.

Цистоскопия позволяет выявить вдавление стенки мочевого пузыря в его просвет из-за воспалительного инфильтрата или абсцесса в паравезикальной клетчатке, а иногда при паравези-кальном абсцессе, вскрывшемся tt мочевой пузырь, обнаружить свищевой ход, из которого выделяется гной. В области абсцесса со стороны мочевого пузыря определяется гиперемия слизистой оболочки и буллезный отек. При цистографии выявляют деформацию мочевого пузыря, обычно сдавление его с боков. Пери-цистография определяет резкое ограничение подвижности одной из стенок мочевого пузыря. Выявлению парацистита способствует ультразвуковое исследование мочевого пузыря и окружающей паравезикальной клетчатки. У женщин инфильтративныи парацистит бывает трудно дифференцировать от опухоли матки.

Лечение острого парацистита в ранней инфильтративной стадии проводят антибиотиками широкого спектра действия (ампициллин, канамицин, гентамицин, клафоран, цефамизин) в сочетании с химическими антибактериальными препаратами (бисептол по I г 2 раза, невиграмон по 1 г 4 раза, 5-НОК или нитроксолин по 0,1 г 4 раза, фурагин по 0,1 г 3 раза в день и др.). Применяют индуктотермию, УВЧ, СВЧ-терапию, рассасывающую терапию (лидазу, ФиБС с алоэ, кортикостероиды). Больному назначают

252

постельный режим, холод на область инфильтрата, обильное питье. Энергичное противовоспалительное лечение может привести к рассасыванию инфильтрата. При возникновении гнойных форм пара-цистита показано вскрытие и дренирование абсцесса. Если гнойник расположен впереди мочевого пузыря, то используют разрезы в надлобковой области, если позади мочевого пузыря — промеж-постный подход. В ряде случаев хорошее дренирование гнойника позволяет получить доступ по Буяльскому — Мак-Уортеру (через запирательное отверстие).

Хронический парацистит возникает чаще всего у больных острым парациститом, у которых под воздействием антибиотиков клинические проявления заболевания бывают столь незначительными, что остаются нераспознанными, а воспалительный инфильтрат в паравезикальной клетчатке превращается в осумкованный гнойно-воспалительный или фиброзно-липоматозный процесс.

Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в надлобковой области, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При пальпации можно обнаружить малоболезненное уплотнение паравезикальной клетчатки в надлобковой области, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.

Если развивается фиброзно-липоматозный процесс в паравезикальной клетчатке, то мочевой пузырь сдавливается, в его стенке возникают фиброзные изменения, что приводит к уменьшению его емкости. Это проявляется болями внизу живота, учащенным мочеиспусканием. На цистограмме при парацистите отмечают сдавле-ние, уменьшение объема мочевого пузыря и неровность его контуров.

При наличии осумкованных гнойников показано оперативное вмешательство, обеспечивающее широкое их дренирование, с последующей целенаправленной антибактериальной терапией. При склерозирующей форме парацистита назначают антибактериальное лечение, физиотерапию (тепловые процедуры, УВЧ, СВЧ-терапию, грязелечение, кортикостероиды).

УРЕТРИТ

Уретритом называют воспалительный процесс в стенке мочеиспускательного канала. По этиологическим признакам уретрит делят на гонорейный (гонококковый) и негонорейный (трихомо-надный, бактериальный, вирусный, кандидамикотический). Уретрит может быть первичным и вторичным. При первичном уретрите воспалительный процесс начинается непосредственно с мочеиспускательного канала. При вторичном уретрите инфекция попадает в уретру из воспалительного очага, имеющегося в другом органе (предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки, соседние тазовые органы и др.). Первый из них наиболее часто диагностируется у девочек, нередко он сопровождается вульвовагинитом. Первичный уретрит чаще всего

возникает при инфицировании во время полового сношения. Причиной возникновения уретрита может быть также травма мочеиспускательного канала, проведение какого-либо инструмента по нему, введение различных химических агентов. Существуют уретриты аллергической природы. Бактериальный уретрит вызывается стафилококком, кишечной палочкой, пневмококком и другими микроорганизмами.

Гонорейный уретрит. Венерическое заболевание, возбудителем которого является гонококк, открытый Нейссером в 1879 г. Самый частый путь заражения — половое сношение с больным человеком. Реже возможно заражение через предметы общего пользования: белье, губки, полотенце. Дети могут заражаться при совместном пребывании со взрослым больным, при пользовании общим горшком. Возможно инфицирование глаз ребенка во время родов, если мать больна гонореей.

Симптоматика и клиническое течение. Признаки заболевания обычно появляются через 3—1 дней после заражения, однако и некоторых случаях инкубационный период увеличивается до 2—3 нед.

По клиническому течению различают острую (свежую) гонорею (с давностью до 2 мес от момента проявления клинических симптомов) и хроническую (заболевание, протекающее более 2 мес).

Заболевание при остром гонорейном уретрите начинается внезапно с обильных желтовато-серых сливкообразных гнойных выделений из мочеиспускательного канала, сопровождающихся жжением и болезненностью при мочеиспускании. Первоначально воспаление локализуется только в переднем отделе мочеиспускательного канала. При вовлечении в процесс заднего отдела самочувствие больного заметно ухудшается — температура тела повышается до 38—39 "С, появляются признаки интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль, усиливается болезненность при мочеиспускании). Эти явления объясняются резорбцией гоноток-синов.

www.rulit.me


Смотрите также