Цистит лейкоцитурия


Цистит диагностика  и дифдиагностика

Назарова Л.С.

книга предоставлена издательством "Крон - пресс" авторские права на эти тексты принадлежат издательству

Физиология, анатомия, эмбриогенез и гистологическое строение мочевого пузыря. Классификации циститов. Этиология. 

Патогенез и патологическая анатомия циститов. Течение и клиническая картина цистита.

Диагноз. Дифференциальный диагноз цистита.

Лечение циститов. Профилактика циститов

В большинстве случаев постановка диагноза цистита затруднения не представляет. Так как острый цистит и хронический цистит в стадии обострения сопровождаются характерными жалобами на частые болезненные мочеиспускания с резью, имеют значение анамнестические данные на внезапное острое начало и быстрые нарастания признаков с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или на ранее существовавший цистит (при хроническом цистите). При исследовании мочи выявляются объективные признаки цистита в виде лейкоцитурии и гематурии. Глубокая пальпация надлобковой области болезненна. При воспалении нижней стенки мочевого пузыря и при выраженном локальном воспалении его шейки пальпация со стороны прямой кишки и со стороны влагалища также резко болезненна.

Гангренозный цистит иногда трудно рано диагностировать. Это подчас связано с атипическим проявлением заболевания. Если ранняя диагностика гангренозного цистита не была проведена и соответственно лечение начато поздно, то возникают необратимые морфологические изменения слизистой оболочки и мышечных слоев мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки. Выраженное поражение стенки мочевого пузыря при гангренозном цистите протекает с симптомами шока. К снижению летальности при гангренозном цистите могут привести операции по отведению мочи и удалению некротизированных тканей, раннее выявление микробной флоры, определение чувствительности к антибиотикам и соответственно этому антибактериальное лечение.

Основными симптомами туберкулеза мочевого пузыря является дизурия. В постановке диагноза помогают анамнестические данные с жалобами на постепенное увеличение частоты мочеиспускания, которое со временем становится болезненным. Оно сопровождается пиурией и терминальной гематурией. Решающее значение для диагностики туберкулеза мочевого пузыря имеют обнаружение в моче туберкулезных микобактерий, специфические изменения при цистоскопии и рентгенографии мочевых путей и почек.

При уриногенном нисходящем распространении процесса при цистоскопии обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки в области устьев мочеточника пораженной почки, типичные мелкие туберкулезные бугорки желтоватого цвета с венчиком гиперемии, язвы с неровными подрытыми краями, дно которых покрыто серовато-желтым гнойно-фибринозным налетом. Иногда находят туберкулезные гранулемы, симулирующие опухоль мочевого пузыря. На цистограммах при туберкулезе наблюдают деформацию контуров мочевого пузыря, скошенность одной из его стенок, уменьшение объема органа, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Диагноз трихомонадного цистита устанавливают на основании обнаружения трихомонад во второй порции мочи. При их отсутствии исследуют отделяемое из мочеиспускательного канала и влагалища.

Диагноз сифилитического поражения мочевого пузыря достаточно сложен. Обнаружить в моче бледную спирохету не всегда удается. При цистоскопии в первичном периоде изменений со стороны мочевого пузыря практически нет. При вторичном периоде сифилиса имеется картина язвенного цистита, почти не отличающаяся от других форм аналогичных поражений, в частности туберкулезных язв, но при отсутствии характерных при туберкулезе бугорков. В гуммозный период при цистоскопии мочевого пузыря картина напоминает опухоль. В пользу диагноза сифилиса мочевого пузыря говорят длительное и упорное течение заболевания, не поддающегося обычным методам лечения, анамнестические данные или наличие сифилитических поражений других органов и систем. Решающее значение имеет положительная реакция Вассермана, а также быстрый и почти всегда положительный эффект от специфического лечения.

В диагностике хронического цистита и выявлении причин, поддерживающих воспаление, важнейшее значение имеют цистоскопия и цистография. При этом определяют степень поражения мочевого пузыря, форму цистита, наличие опухоли, мочевого камня, инородного тела, дивертикула, свища, язв. В ряде случаев во время цистоскопии обнаруживают сопутствующие циститу признаки заболевания почек и мочеточников, например выделение крови или гноя из устья мочеточников. При необходимости используют также другие методы общего или урологического обследования.

Цистоскопию можно выполнить при условии удовлетворительной проходимости уретры, достаточной емкости мочевого пузыря - не менее 50 мл и прозрачности в нем среды. Для изучения конфигурации мочевого пузыря и выявления в нем патологических процессов применяют контрастную цистографию с помощью введения в него йодсодержащих препаратов, взвеси сульфата бария, кислорода или углекислого газа. Наиболее физиологичной является нисходящая цистография, которую получают через 20-30 минут после внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата. Восходящая (ретроградная) цистография осуществляется путем введения в мочевой пузырь рентгеноконтрастной жидкости по уретре или уретральному катетеру, или надлобковому дренажу.

Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря, как правило, проводится больным с хроническим циститом, а также с целью дифференциальной диагностики. Вместе с тем результаты биопсии не могут отразить состояния всей стенки мочевого пузыря, так как в этом случае перед нами только ткань слизистой оболочки, без глубоко лежащих подслизистой и мышечных слоев.

Лабораторные исследования мочи продолжают занимать важное место в современной клинической практике. Для определения суточного количества мочи используют градуированные стеклянные цилиндры. Для правильного учета количества мочи за сутки надо собирать ее от определенного часа одного дня до определенного часа другого. Лучше собирать мочу раздельно днем и ночью. Кроме того, необходимо мочиться перед каждым актом дефекации. Важно одновременно с изменением суточного количества мочи отмечать также количество выпиваемой жидкости за сутки.

Подробное описание свойств мочи получают из лаборатории, куда обычно отсылают от 100 до 400 мл мочи, взятой из общего количества, собранного за сутки. Суточную мочу необходимо предварительно взболтать, чтобы в нее попал и осадок. Если моча, собираемая за сутки, быстро разлагается, то рекомендуется послать одновременно порцию свежей мочи. В некоторых случаях отсылаются для анализа две порции мочи - утренняя и вечерняя, так как ночью качество мочи изменяется. Моча для анализа собирается в безупречно чистый стеклянный сосуд, по возможности, с притертой пробкой. Прозрачность мочи исчезает после долгого стояния вследствие выпадения из ее раствора мочевых солей. Ураты имеют кирпично-красный цвет, фосфорнокислые соли (фосфаты) - белого цвета. Вследствие этого о прозрачности можно судить по свежей моче. Если она будет мутной, то, возможно, в ней имеются патологические, несвойственные ей примеси. Мутность моче придают белок, гной, кровь, соли мочевой кислоты.

Запах мочи также не должен ускользнуть от внимания медицинского персонала. Зловонный запах свежевыпущенной мочи говорит о далеко зашедшем разложении ее, вызванном заболеванием мочевого пузыря. Реакция нормальной мочи кислая. При долгом стоянии в теплом месте реакция может стать щелочной из-за возникающего процесса брожения. Щелочная реакция свежевыпущенной мочи указывает на процесс брожения в самом мочевом пузыре. При отсутствии специализированной лаборатории реакцию мочи, ее рН просто определить с помощью красной и синей лакмусовой бумаги, используемой одновременно. В случае кислой реакции мочи синяя лакмусовая бумага краснеет, а красная не изменяет своего цвета. При щелочной реакции мочи красная лакмусовая бумага синеет, а синяя не изменяет своего цвета. Если и синяя, и красная лакмусовые бумаги не изменяют своего цвета, то реакция мочи нейтральная. В клинических лабораторных условиях рН мочи определяют с помощью индикатора бромтимолового синего, о наличии белка судят по унифицированной пробе с сульфосалициловой кислотой, методом Брандберга-Робертса-Стольникова.

К количественным методам определения белка в моче относят пробу с сульфосалициловой кислотой, биуретовый метод. Появление крови в моче, видимой простым глазом, всегда указывает на тяжелое поражение мочевых путей: геморрагическое воспаление почек, камень, туберкулез, рак. При этом моча может иметь вид настоящей крови. Форменные элементы определяют при микроскопии мочевого осадка, о чем пойдет речь несколько позже. Сейчас же следует остановиться на причинах гематурии и пиурии при циститах и на способах правильной трактовки макроскопических данных. При исследовании мочи, полученной от больного циститом, обнаруживаются, как было сказано ранее, гематурия и пиурия. Гематурия - выделение с мочой крови, эритроцитов. Гематурией не следует называть выделение гемоглобина в отсутствие форменных элементов крови при внутрисосудистом гемолизе. Ложная гематурия бывает при загрязнении мочи менструальной кровью, при метрорагиях.

По рассказу больного о том, с какой порцией мочи выделяется кровь, уже можно составить представление о месте ее источника. Если капли кровянистого экссудата выделяются из уретры помимо мочеиспускания или смываются первыми порциями мочи, то это говорит о появлении крови в мочеиспускательном канале. Кровь из мочевого пузыря обычно оседает на дно и выделяется с последней порцией мочи. Кровь из почек окрашивает равномерно все порции мочи. Особенно отчетливо это можно видеть при проведении пробы с тремя стаканами. Больному предлагают собрать за одно мочеиспускание отдельно первую, среднюю и последнюю порции мочи в три отдельных сосуда и сравнивают их окраску. Гематурия почечного происхождения вероятна тогда, когда при отсутствии симптомов поражения мочевого пузыря, предстательной железы или мочеиспускательного канала кровь тщательно перемешана с мочой и равномерно окрашено содержимое всех трех стаканов. Присутствие в моче тонких и длинных червеообразных сгустков, эритроцитарных цилиндров, альбуминурия, песок подтверждают почечное происхождение гематурии. Моча при почечной нефритической гематурии имеет цвет мясных помоев. Она скорее бурого, чем ярко-красного цвета. Уже примесь одного кубического сантиметра крови на 1 литр придает моче подозрительный на гематурию вид.

Пиурия, или выделение гнойной мутной мочи, может быть симптомом очень многих заболеваний, так как лейкоциты, гной подобно крови могут примешиваться к моче в самых разных отделах мочевого тракта. Наличие небольшого лейкоцитоза в женской моче является скорее правилом и зависит от загрязнения со стороны половых органов. Поэтому для избежания ошибочного диагноза рекомендуется исследовать на лейкоциты у женщин только мочу, полученную катетером. Пузырное или почечное происхождение пиурии решаются легко, с помощью цистоскопа и катетеризации мочеточников. Чтобы правильно назначить лечение больному циститом, в клинике необходимо провести микроскопию осадка мочи и микробиологическое ее исследование. Микроскопическое исследование нативных препаратов мочевого осадка проводят после центрифугирования 10 мл из утренней порции мочи, предварительно тщательно ее перемешав. В осадке различают организованную и неорганизованную части. В организованном осадке можно обнаружить форменные элементы и эпителий мочевого пузыря. Эритроциты имеют дискообразные формы и желто-зеленый цвет. В кислой реакции мочи эритроциты сморщиваются и приобретают звездчатую форму. Весьма похожи на эритроциты дрожжевые грибы, но в отличие от первых грибы чаще имеют овальную форму, голубоватый оттенок и почкуются. Помогает диагностике добавление к осадку 5%-ного раствора уксусной кислоты, под влиянием которого эритроциты гемолизируются, а дрожжи остаются. Лейкоциты в осадке мочи имеют округлую форму и зернистую цитоплазму. При бактериуриях в щелочной моче лейкоциты быстро разрушаются. В норме в мочевом осадке мочи, полученном от мужчины, бывает до 3 лейкоцитов, от женщины - до 5 в поле зрения. При циститах лейкоцитурия может достигать 45% и более.

Клетки переходного эпителия мочевого пузыря имеют различную форму и величину, они обычно желтоватой окраски и содержат достаточно крупное ядро. Могут встречаться клетки с двумя ядрами. При воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря в цитоплазме клеток переходного эпителия наблюдаются дегенеративные изменения, которые выглядят как грубая зернистость и вакуолизация цитоплазмы. При циститах этих клеток встречается много. Характер неорганизованного осадка в моче при циститах не имеет решающего значения. Для изучения белкового состава мочи в более оснащенных лабораторных условиях используют информативные методы: аналитическое ультрацентрифугирование, лазерную нефелометрию, гельхроматографию, а также многочисленные электрофоретические, иммунохимические и радиоиммунные методы.

Взятие мочи для микробиологического исследования проводят до начала антибактериальной терапии. Вначале осуществляют тщательный туалет наружных половых органов. Затем в стерильную посуду собирают 3-5 мл средней порции свободно выпущенной мочи. По возможности, следует избегать катетеризации мочевого пузыря. Ее проводят только при неспособности больного самостоятельно мочиться или для определения локализации воспалительного процесса. В случае проведения катетеризации мочевой пузырь вначале опорожняют, затем вводят через катетер 50 мл раствора неомицина в смеси с полимиксином. Если имеет место цистит, то моча при посеве в этом случае будет стерильной (при наличии чувствительности микрофлоры к данным антибиотикам). Если отмечается рост микрофлоры, то следует думать о наличии микробного поражения почек. В случае острого цистита чаще выделяется монокультура кишечной палочки, протея, стафилококков и стрептококков в количестве 105 КОЕ/мл мочи. Ассоциация микроорганизмов чаще встречается при хронических процессах.

Стрептококки, выделяемые из мочи, имеют шаровидную или овальную форму и располагаются в мазках в виде цепочек разной длины или кучками, возможно попарное расположение. Стрептококки культивируются на питательных средах с добавлением глюкозы, сыворотки или крови при 37С и слабощелочной рН среды - 7,6 - 7,8. При росте на кровяном агаре микробы образуют мелкие сероватые или бесцветные колонии. Гемолитические стрептококки на кровяном агаре образуют вокруг колоний прозрачную зону гемолиза (b-гемолитический стрептококк) или зеленоватую зону (a-гемолитический стрептококк). Вокруг негемолитических стрептококков среда не изменяется. На жидких питательных средах гемолитические стрептококки образуют осадок, который может подниматься кверху, среда при этом остается бесцветной. Стрептококк - факультативный анаэроб, неподвижен. Реакция на ферменты: каталазу и оксидазу - отрицательна. При окраске по Граму окрашиваются грампозитивно. Strep. agalakticae (группа В) обычно обитает на слизистой влагалища. На кровяном агаре образует узкую зону b-гемолиза. Strep. faecalis (группа Д), являясь нормальным обитателем кишечного тракта, может быть причиной развития кольпита. Гемолитические стрептококки погибают при нагревании до 56С через 30 минут. Стрептококки группы В более устойчивы: они выдерживают нагревание до 60С в течение 30 минут.

Встречающиеся при циститах стафилококки представляют собой грамположительные кокки, имеющие форму правильных шаров. В препарате микробные клетки располагаются поодиночке, парами или, что встречается чаще, в виде гроздьев винограда. Стафилококки неподвижны, спор и капсул не образуют, являются аэробами или факультативными анаэробами. Хорошо растут на простых питательных средах при больших диапазонах температур - от 6,5 до 46С, лучше при 37С. Элективной средой является среда с добавлением желчных кислот с повышенным содержанием хлористого натрия. Диагностическое значение имеет способность сбраживать глюкозу и маннит в анаэробных условиях. Колонии стафилококков на плотной питательной среде круглые, гладкие, блестящие или матовые, пигментированные. Пигмент белый или золотистый, четко выявляется через 24-36 часов роста. Стафилококки образуют разнообразные внеклеточные ферменты: плазмокоагулазу, гиалуронидазу, протеазу, эстеразу, лизоцим, фосфатазу и другие. Разжижают желатин, гидролизуют белки, жиры, восстанавливают нитраты. При росте на жидких питательных средах стафилококки образуют диффузное помутнение с последующим выпадением осадка. Стафилококки достаточно устойчивы к факторам окружающей среды, хорошо переносят высушивание, длительное время остаются жизнеспособными в пыли. Прямой солнечный свет убивает их через несколько часов. При нагревании до 70-80С они погибают через 20-30 минут, в 1%-ном растворе хлорамина - через 2-5 минут.

Гонококки, достаточно редко встречающиеся при циститах, имеют неправильную шаровидную или бобовидную форму. В мазках располагаются попарно, по Граму окрашиваются отрицательно, неподвижны, спор не образуют, требовательны к условиям культивирования. Для их выделения используют питательный агар (рН - 7,2-7,4), содержащий аминный азот, кровь или инактивированную лошадиную сыворотку. Растут в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа. На питательном агаре с добавлением асцитической жидкости гонококки вырастают через 24-48 часов в виде прозрачных колоний с ровными краями и гладкой блестящей поверхностью. Гонококки малоустойчивы вне человеческого организма, быстро погибают при высыхании. При температуре выше 56С погибают через 5 минут. Губительное действие на гонококки оказывают растворы азотнокислого серебра и перманганата калия. Одним из факторов патогенности гонококков является наличие фимбрий, которыми они прикрепляются к эпителиальным клеткам мочеполового тракта. Редкость их обнаружения при циститах объясняется тем, что они проникают только в цилиндрический эпителий и не проникают в плоский, покрывающий мочевой пузырь.

Кишечная палочка является частым этиологическим фактором банальных циститов. Она представляет собой палочковидный микроб, грамотрицательна. На питательном агаре S-форма образует мутноватые слабовыпуклые влажные колонии с ровным краем и блестящей поверхностью. R-форма и переходные формы образуют плоские с шероховатой поверхностью и неровными краями колонии. Кишечная палочка вызывает равномерное помутнение жидкой питательной среды с образованием небольшого осадка. Этот микроб является факультативным анаэробом, хорошо растет на обычных питательных средах при слабощелочной реакции среды и оптимальной температуре в 37С. Рост и размножение бактерий возможны при значительных колебаниях рН среды и температурного режима. Кишечная палочка обладает высокой ферментативной активностью. Ферментирует глюкозу, часто лактозу. Достаточно устойчива во внешней среде: может сохраняться в воде и почве в течение нескольких месяцев. Нагревание до 55С в течение часа убивает кишечную палочку.

Протей является грамотрицательной прямой палочкой, хотя могут встречаться кокковидная и нитевидная формы, спор и капсул не образует. Имеет перитрихиально расположенные жгутики, не требователен к питательной среде. На плотной питательной среде образует ползучий рост или может образовывать крупные колонии с ровным краем. Протей является факультативным анаэробом. Обладает достаточно широким диапазоном роста - от 20 до 37С. Ферментирует многие углеводы с образованием кислых продуктов. Глюкозу расщепляет с образованием кислот и небольшого количества газа. Вульгарный протей является обитателем кишечника многих животных, обнаруживается в сточных водах и почве. Протей достаточно устойчив к воздействию факторов окружающей среды, переносит нагревание до 76С в течение часа.

Кандидоз мочевого пузыря чаще вызывает С. albicans. В патологическом материале и культурах образует овальные, почкующиеся дрожжевые клетки и псевдомицелий. С. albicans хорошо растет на обычных питательных средах при 20-37С с образованием гладких кремовых колоний, напоминающих колонии бактерий. С возрастом они становятся морщинистыми и шероховатыми. Грибы достаточно устойчивы к воздействию факторов окружающей среды. Дрожжеподобные грибы являются обычными представителями нормальной микрофлоры человека, но становятся патогенными при снижении резистентности организма.

Трихомонады относятся к патогенным простейшим. Это одноклеточные микроскопические животные. Они, в отличие от бактерий, имеют ядра и органеллы, присущие эукариотам. Тело трихомонады грушевидной формы. На переднем конце расположено четыре жгутика, отходящие от базальных зерен. Один из жгутиков идет вдоль края тела по направлению к его заднему концу. Остальные жгутики направлены вперед. Круглое ядро расположено в передней части клетки. Трихомонады подвижны, быстро передвигаются с помощью жгутиков и ундулирующей мембраны. Трихомонады быстро погибают во внешней среде, малоустойчивы к нагреванию, легко гибнут под действием дезинфицирующих средств. В моче больного сохраняются до 24 часов. Трихомонады хорошо растут на питательных средах в присутствии бактерий, которыми они питаются.

Хламидии - мелкие, сферической формы, грамотрицательные микроорганизмы. Они являются облигатными, внутриклеточными паразитами. Размножение хламидий в клетке ведет к формированию микроколоний-включений.

Микоплазмы, в отличие от других прокариотов, не содержат клеточной стенки. Морфологически они плеоморфны, состоят из разной величины сферических и нитевидных клеток. Большинство микоплазм - факультативные анаэробы. Растут на искусственных питательных средах, но нуждаются в добавлении холестерина, жирных кислот, которые они получают при добавлении в питательную среду сыворотки млекопитающих. Микоплазмы на средах с агаром образуют колонии, центр которых врастает в питательную среду. Для уроплазм рН питательной среды составляет 6,5. Микоплазмы малоустойчивы к высокой температуре. В связи с отсутствием клеточной стенки на микоплазмы не действуют пенициллин и другие антибиотики аналогичного механизма воздействия.

Особенности лабораторной диагностики хламидиозной и микоплазменной инфекции урогенитального тракта будут описаны при диагностике кольпитов, поскольку характер проведения лабораторного исследования не различается при циститах и кольпитах, а изложение этих методов уместнее при освещении вопросов заболеваний, передаваемых половым путем.

Возбудителем туберкулеза являются микобактерии. По форме это прямые или слегка изогнутые палочки. В культурах встречаются зернистой формы или ветвящиеся, напоминающие букву V. По Граму окрашиваются положительно. Кислото- и щелочеустойчивые. Селективная окраска микобактерий по Цилю-Нельсену в красный цвет. Спор не образуют, неподвижные. Кислотоустойчивость микобактерий туберкулеза обусловлена содержанием большого количества липидов. Для культивирования микобактерий применяют специальные среды. Особенно хорошо они растут на средах с глицерином. На плотных питательных средах микобактерии туберкулеза образуют морщинистые, суховатые колонии с неровным краем. На жидких питательных средах возбудитель туберкулеза растет с образованием пленки. На питательных средах микобактерии растут медленно (в течение 12-25 дней). Для этих микроорганизмов характерна значительная устойчивость к воздействию различных факторов, в том числе высушиванию и действию дезинфицирующих средств. Для обнаружения микобактерий используют также люминесцентный метод. При микроскопии бактерии могут не обнаруживаться. Основным методом определения микобактерий является бактериологический, поскольку он позволяет получить чистую культуру с последующей ее идентификацией. Материал предварительно обрабатывают кислотой или щелочью, затем микобактерии удаляют при центрифугировании и засевают осадок на питательную среду. Из-за медленного роста на питательной среде микобактерии туберкулеза целесообразно выращивать в микрокультурах на стеклах. Предметные стекла с исследуемым материалом помещают в жидкую питательную среду. Через несколько дней вырастают микроколонии, которые можно увидеть под микроскопом, в виде жгутов. У выросших культур определяют чувствительность к антибиотикам. Для лабораторной диагностики туберкулеза мочеполовой системы можно использовать биопробных животных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЦИСТИТА

Острый цистит следует дифференцировать с целым рядом заболеваний других органов: почек, предстательной железы (аденома), уретры (стриктура), с камнями мочевого пузыря, цисталгией, с заболеваниями женской половой сферы, поскольку дизурические расстройства, выражающиеся учащением мочеиспускания, его болезненностью, затруднением, встречаются и при перечисленных выше болезнях. В основе патогенетических механизмов дизурии лежат общие и местные факторы. К общим факторам относятся различные отрицательные эмоции, психогенные реакции. Такая дизурия, как правило, обратима после устранения вызвавших ее причин. К местным факторам относят опухоль, наличие стриктуры уретры, мочевых камней, затрудняющих прохождение мочи, а также динамические нарушения нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря. Об остром цистите можно думать при остро возникшем болезненном мочеиспускании, одинаково учащенном в различное время суток. Больной при этом испытывает императивные позывы на мочеиспускание, при которых не в состоянии удержать мочу в воспаленном мочевом пузыре.

При цистите обычно не наблюдается повышение температуры, так как мочевой пузырь часто опорожняется и всасывание из него ничтожно. Исключение составляют некротически-гангренозные формы заболевания. Подозрение на опухоль мочевого пузыря может возникать при сочетании стойкой дизурии с гематурией. Для острого простатита типична резчайшая дизурия с императивными позывами на мочеиспускание. Она обычно сопровождается общими явлениями в форме повышения температуры, озноба, потливости, тахикардии, которые нарастают с развитием воспалительного процесса.

Дизурия у пожилого мужчины заставляет заподозрить скорее всего аденому предстательной железы или камень мочевого пузыря. Дизурия, обусловленная аденомой, наиболее выражена в ночное время и в покое. Днем, при активном образе жизни она уменьшается. При наличии камней в мочевом пузыре симптомы весьма похожи на жалобы больных при цистите. Вместе с тем при камнях мочевого пузыря боль часто появляется при ходьбе или тряской езде. Она имеет характерную иррадиацию - в область промежности, яичка или головку полового члена. Боль усиливается при наличии шиповидных камней - оксалатов или при часто встречающемся сопутствующем цистите. Боль обусловлена передвижением камня и раздражением слизистой оболочки, особенно шейки мочевого пузыря как наиболее богатой рецепторной зоны. Расстройство мочеиспускания проявляется учащением позывов, усилением их при передвижении тела. Во время сна боли прекращаются.

Типичным при камнях мочевого пузыря является внезапное прекращение струи мочи во время мочеиспускания - симптом <заклинивания> и возобновление мочеиспускания при изменении положения тела больного. Мелкие камни могут ущемляться в задней уретре и вызывать острую задержку мочи. Нередко у больных возникает недержание мочи, когда камень одной своей частью помещается в мочевом пузыре, а другой находится в задней уретре. В этих случаях полное замыкание сфинктера мочевого пузыря невозможно. Длительное нахождение камня в шейке мочевого пузыря и задней уретре приводит к склерозу. В результате этого недержание мочи может сохраняться после удаления камня. Изменение характера мочи при камнях мочевого пузыря характеризуется макро- и микрогематурией, что объясняется травмой слизистой оболочки пузыря. Появление лейкоцитов и микрофлоры в моче указывает на воспаление мочевого пузыря. В зависимости от состава камня в моче обнаруживают соответствующие соли.

Камни мочевого пузыря можно обнаружить при введении металлического катетера в пузырь. Более точным методом диагностики является обзорная рентгенография, на основании которой можно судить о количестве и размере камней. В случае рентгеннегативных камней (цистиновые, белковые, уратные) их можно обнаружить путем пневмоцистографии, или цистрографии с раствором контрастного вещества. В этих случаях дефекты наполнения указывают на наличие камня. Окончательный диагноз устанавливают на основе цистоскопии. Вместе с тем камень, расположенный в дивертикуле мочевого пузыря, не всегда удается обнаружить.

Зачастую боли в области мочевого пузыря могут носить отраженный характер и быть связанными с заболеванием почек, предстательной железы и уретры. Поэтому, если причина боли не может быть объяснена непосредственным поражением мочевого пузыря, ее следует искать в возможном заболевании перечисленных органов. При острой задержке мочи, которая возникает при аденоме предстательной железы, стриктуре уретры, в связи с застреванием камня в просвете уретры, боли в области мочевого пузыря носят нестерпимый характер и заставляют больного метаться в постели. Над лоном определяется растянутый мочевой пузырь.

Постоянные боли в области мочевого пузыря могут быть вызваны инфильтрирующим ростом злокачественной опухоли. Эти боли могут усиливаться при явлениях распада опухоли с возникновением вторичного цистита. Первое проявление рака предстательной железы также характеризуется учащением позывов на мочеиспускание, особенно ночью. У многих больных отмечается затрудненное мочеиспускание с натуживанием или вялая тонкая струя мочи с перерывами, иногда моча выделяется каплями, этому сопутствует чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Часто больной жалуется на болезненность при мочеиспускании в начале или на всем протяжении акта мочеиспускания.

Довольно часто симптомом рака предстательной железы является неудовлетворенность актом мочеиспускания. Боль, связанная с актом мочеиспускания, встречается и при цисталгии. Цисталгия может развиться у женщин в период половой зрелости и в менопаузе. При этом больная жалуется на учащенное мочеиспускание, возникновение боли при мочеиспускании, а также боли в промежности, крестце, внизу живота. Иногда боли ничтожны. Степень выраженности болезненных симптомов может быть различна. При длительно существующих процессах развивается невротизация личности.

Наряду с жалобами при клиническом исследовании больного цисталгией органических изменений со стороны мочевого пузыря не обнаруживают. Отсутствует и пиурия. Вместе с тем боли при цисталгии могут быть весьма выраженными. Диагноз <цисталгия> ставят на основании жалоб, типичных для циститов, при отсутствии пиурии и микрофлоры в моче, а также характерных для цистита изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, выявляемых при цистоскопии. При цисталгии весьма часто обнаруживают морфологические признаки хронического уретрита.

Боли при раке шейки матки могут быть неправильно истолкованы прорастанием опухоли в мочевой пузырь. Правильный диагноз может быть поставлен только при цистоскопическом исследовании.

Часто острые боли в области мочевого пузыря, сопровождающиеся нарушением мочеиспускания, возникают при патологических процессах женских половых органов. Это имеет место при аднекситах, пара- и периметритах. Причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, вызванные распространением инфекции со стороны женской половой сферы.

При гангренозном цистите до проведения инструментальных методов исследования могут возникать подозрения на наличие камня в мочевом пузыре, опухоль мочевого пузыря. Следует исключать уросепсис, хронический цистит.

Внешне цистит, в зависимости от возбудителя, его вирулентности, от осложнений, может проявляться атипически. Для выявления источника лейкоцитурии необходимо провести двух- или трехстаканную пробу. Характерно для цистита, если в обоих или во всех трех стаканах моча будет содержать лейкоциты, особенно если осадок во второй порции будет содержать лейкоцитов больше, чем в первой.

При цистите гной обычно быстро оседает на дно, и слой мочи выше осадка значительно просветляется и делается иногда прозрачным. При пиелонефрите моча диффузно мутная, сероватая, при стоянии в сосуде на дне его образуется различной толщины осадок, состоящий из гноя и слизи. Слой мочи над осадком совершенно не просветляется и остается мутным. При цистите количество белка соответствует находящемуся в моче гною. При пиелонефрите протеинурия выражена больше. Если количество белка в гнойной моче превышает 1% или количество лейкоцитов, при этом содержание белка менее 50 000, то можно предполагать поражение почек.

А.В. Айвазяном была предложена методика исследования суточного диуреза, при которой в четырех порциях мочи исследуют абсолютное количество лейкоцитов, белок, относительную плотность мочи и прозрачность. Это позволяет более достоверно проводить дифференциальную диагностику цистита и пиелонефрита.

При остром цистите цистоскопию, как правило, не удается выполнить из-за малой емкости мочевого пузыря, резкой болезненности при его наполнении. Кроме того, в этот период болезни цистоскопия может вызвать осложнения. Если же возникает необходимость для проведения цистоскопии, то ее проводят под наркозом. В то же время цистоскопия при хроническом цистите абсолютно показана, ей придается важное, решающее значение, поскольку она позволяет не только выявить форму цистита, но и проводить дифференциальную диагностику. Дифференциальный диагноз хронического цистита проводят главным образом с уретритом. Наличие патологических изменений только в первой порции мочи при проведении двухстаканной пробы свидетельствует об уретрите. При дифференциальном диагнозе хронического цистита, протекающего с образованием язв, следует исключать опухоль мочевого пузыря. Решающее значение при этом принадлежит эндовезикальной биопсии.

Физиология, анатомия, эмбриогенез и гистологическое строение мочевого пузыря. Классификации циститов. Этиология.

Патогенез и патологическая анатомия циститов. Течение и клиническая картина цистита.

Диагноз. Дифференциальный диагноз цистита.

Лечение циститов. Профилактика циститов

 

:

www.med2000.ru

повышенное содеожание лейкоцитов в моче

                       

Асептическая лейкоцитурия, инфекционная лейкоцитурияВ зависимости от характера и длительности воспалительного процесса, лейкоцитурия может иметь следующие виды:

Инфекционная лейкоцитурия. Асептическая лейкоцитурия.В зависимости от локализации воспалительного очага лейкоцитурия может быть:

Почечная лейкоцитурия. Лейкоцитурия нижних мочевыводящих путей.В зависимости от количества определяемых лейкоцитов лейкоцитурия может быть:

Малая лейкоцитурия (микролейкоцитурия) - менее 200 в поле зрения. Пиурия - от 200 до 3000000 в поле зрения.Инфекционная лейкоцитурия всегда сочетается с наличием бактерий в урине - бактериурией, когда в материале выявляется более ста тысяч микроорганизмов в одном литре.

Асептическая лейкоцитурия характерна наличием лимфоцитов и эозинофилов, а также отсутствием большого количества бактерий, отсюда и название вида - асептический, то есть не имеющий заражения. Очевидно, что наличие лимфоцитов, которые обладают свойством определять и нейтрализовать вредоносные антигены, а также эозинофилов, которые обеспечивают результативное уничтожение чужеродных белковых соединений, играют роль в асептике воспалительного процесса.

Для диагностики причины появления лейкоцитов в моче чрезвычайно важно дифференцировать эти два вида. Инфекционная лейкоцитурия требует повторных исследований и комплексной антибактериальной терапии. Асептическая лейкоцитурия, напротив, нейтрализуется без применения антибиотиков, что очень важно для лечения беременных женщин, пациентов пожилого возраста и детей.

Причины лейкоцитурииПоскольку лейкоцитурия не является диагнозом, а всего лишь свидетельствует о воспалительной патологии, причины ее могут быть весьма разнообразны. Более того, бессимптомная лейкоцитурия может не сопровождаться бактериальной инфекций, а быть показателем внепочечной патологии, например глистной инвазии или уринарного аллергоза

Лейкоцитурия причины может иметь следующие, определяющиеся видом урограммы:

При наличии нейтрофилов, выполняющих бактерицидную фагоцитарную роль - показатель возможного пиелонефрита или туберкулеза. Мононуклеарный тип урограммы - показатель возможного интерстициального нефрита или гломерулонефрита. При наличии лимфоцитов - показатель возможной системной патологии (системная красная волчанка), артрит ревматоидной этиологии. Эозинофилы в урограмме - показатель возможного аллергоза.Лейкоцитурия причины может проявить в количестве лейкоцитов и в уровне:

Гломерулярный уровень (почечный) - признак гломерулонефрита, нефрита интерстициальных тканей. Чашечки и лоханки (почечный уровень) - острый или хронический пиелонефрит, септический инфаркт почки (карбункул почки), аномальное положение почек, туберкулез, поликистоз почки, гипоплазия почки, гидронефроз, в том числе врожденный. Уровень мочеточников (внепочечный уровень) - показатель дивертикула мочеточника, перегиб или удвоение мочеточника. Уровень мочевого пузыря - цистит, в том числе острый, камни, туберкулез мочевого пузыря. Уретральный уровень - показатель возможной патологии уретры, фимоза.

Лейкоцитурия у детейЛейкоцитурия у детей, особенно у девочек и подростков, может быть ложной и связанной с воспалением вовсе не внутренних органов или мочеполовой сферы, а с несоблюдением личной гигиены и воспалением прилежащих к половым органам тканей (кожи). Именно поэтому лейкоцитурия у детей не всегда является показателем инфекционного заболевания и требует повторного исследований мочи. Обычно доктор выясняет, при каких условиях и каким образом собирался материал (урина), есть ли опрелости или воспаления в области гениталий. Также собирается анамнез, в том числе семейный и выясняется, были ли дизурия - расстройство, нарушение процесса мочеиспускания.

Повышенная температура тела, возможные травмы, физиологические факторы, такие как прорезывание зубов у детей до года, могут стать полезными сведениями для дифференциации вида лейкоцитурии. Кроме того определяется уровень лейкоцитурии с помощью метода двухстаканной пробы. Для всех детей с обнаруженными лейкоцитами в моче обязательно прохождение ультразвукового обследования мочевого пузыря и почек. Среди причин, при которых может быть лейкоцитурия у детей, чаще всего встречаются следующие:

Лейкоцитурия у беременныхБеременность всегда сопровождается тревогой за состояние здоровья не только матери, но и плода. Восприимчивость ко всевозможным инфекциям у беременной женщины повышена в силу того, что иммунитет направляет все ресурсы на адаптацию организма к новому, пока непривычному для него состоянию. Именно по этой причине важно своевременно обследоваться и выполнять все назначения лечащего гинеколога. Также важно знать, что обозначает лейкоцитурия при беременности.

Любой показатель, превышающий границы нормы, является свидетельством возможного заболевания, повышение количества лейкоцитов в моче - это также признак воспаления в организме. Лейкоцитурия у беременных может свидетельствовать об инфекционном процессе во влагалище, в почках или мочевыводящих путях. Для того, чтобы анализы были действительно показательными, а не ложными, важно правильно подготавливать материал - урину. Ложная лейкоцитурия может быть связана с несоблюдением правил личной гигиены, когда в урину попадают влагалищные выделения, соответственно уровень лейкоцитов будет повышен по вполне объяснимым причинам, не имеющим отношения к заболеванию. Если же вульвит отсутствует, вагинита также не наблюдается, а лейкоциты в урине повышены, следует пройти более комплексное урологическое обследование, чтобы определить вид лейкоцитурии - инфекционный или асептический.

Причиной лейкоцитурии может стать цистит, который заметен нарушенным мочеиспусканием, повышением температуры тела, часто у беременных может наблюдаться бессимптомная лейкоцитурия, когда помутневшая моча является единственным видимым признаком скрытого воспалительного процесса. Нет необходимости опасаться лечение цистита. Лейкоцитурия при беременности, спровоцированная циститом, лечится чаще всего без применения антибиотиков.

Наиболее опасный вариант, на который может указывать лейкоцитурия у беременных, - это нефропатологии, угрожающие как здоровью будущей матери, так и здоровью малыша. Наиболее опасны гестозы в третьем семестре, которые могут спровоцировать внутриутробные патологии, гипотрофию плода или гипоксию при родах. Также опасен пиелонефрит, клинически проявляющийся болями в пояснице, лейкоцитурией. Лечение беременной с пиелонефритом предполагается только стационарное, когда женщина находится под постоянным контролем врача и есть возможность минимизировать риски для плода.

Лейкоцитурия: лечениеЛечение, которое предполагает лейкоцитурия, направлено на лечение основного заболевания, то есть устранение очага воспаления и инфекции.

Лечение лейкоцитурии - это прежде всего дифференциация вида лейкоцитурии, точная диагностика причины и определение стратегии терапевтических мероприятий.

Инфекционная лейкоцитурия лечение предполагает только антибактериальное. Показано назначение антибиотиков цефалоспориновой группы, как правило, курс должен длиться не менее 10-14 дней. Эффективны фторхинололы, курс которых немного меньше - от 5-ти до 7 дней. Также возможно назначение классической пенициллиновой группы под «прикрытием» дополнительных препаратов - ферментов, для снижения риска побочных явлений. Лейкоцитурия лечение урогенитальных патологий также включает назначение макролидов, тетрациклиновой группы, особенно, если выявлены возбудители типа хламидии или уреоплазмы. Лечение, которое предполагает лейкоцитурия при беременности, это в основном препараты цефалоспориновой группы нового поколения, не имеющие серьезных побочных эффектов и относительно безопасные для организма матери и плода.

Асептическая лейкоцитурия лечение предполагает в основном местное - в виде орошений и спринцеваний антисептическими препаратами. Также показано назначение иммуномодуляторов, витаминов группы В и аскорбиновой кислоты и соблюдение правил личной гигиены.

Для снижения риска рецидивов воспалительных инфекций показаны профилактические курсы щадящей антибактериальной терапии в течение 7 дней спустя месяц после основного базового лечения.

Упорная, рецидивирующая лейкоцитурия свидетельствует о невыявленных источниках инфицирования. В таких случаях нужна госпитализация для более комплексного обследования, уточнения диагностики и составления нового, более результативного терапевтического курса.

Лейкоцитурия - это свидетельство воспалительного процесса в мочевыводящих путях, лоханках и тканях почек. Лейкоцитурию

нельзя считать заболеванием, это вполне определенный показатель множества заболеваний – цистита, туберкулеза, нефрита,

пиелонефрита, простатита и других инфекций мочеполовой сферы.

Любая патология инфекционной природы в этих системах и органах выявляется клиническими симптомами

– интоксикацией, болью, а также лабораторными параметрами – лейкоцитозом, ускорением СОЭ,

повышением концентрации белков (СРБ). Это типичные признаки острого воспаления, следствием которого

и является лейкоцитурия – наличие в урине большого количества лейкоцитов, превышающее границы

нормы. У здоровых людей при исследовании мочи при условии соблюдения личной гигиены также можно

обнаружить следы лейкоцитов в урине, норма для мужчин – 2-3,5, для женщин – 2-5,6 в поле зрения.

Малая лейкоцитурия – это выявление титров, превышающих показатели 6-10, при наличии в поле зрения показателя 20

лейкоцитурия считается несомненной и свидетельствует о явной или скрытой инфекции мочевыводящих путей или почек.

Существует и массивная лейкоцитурия, которую правильнее называть пиурией, когда в моче явно видны гнойные хлопья.

urolog-krasnoyarsk.ru

Компетентно о здоровье на iLive

Асептическая лейкоцитурия, инфекционная лейкоцитурия

В зависимости от характера и длительности воспалительного процесса, лейкоцитурия может иметь следующие виды: 

  • Инфекционная лейкоцитурия. 
  • Асептическая лейкоцитурия.

В зависимости от локализации воспалительного очага лейкоцитурия может быть: 

  • Почечная лейкоцитурия. 
  • Лейкоцитурия нижних мочевыводящих путей.

В зависимости от количества определяемых лейкоцитов лейкоцитурия может быть: 

  • Малая лейкоцитурия (микролейкоцитурия) – менее 200 в поле зрения. 
  • Пиурия - от 200 до 3000000 в поле зрения.

Инфекционная лейкоцитурия всегда сочетается с наличием бактерий в урине – бактериурией, когда в материале выявляется более ста тысяч микроорганизмов в одном литре.

Асептическая лейкоцитурия характерна наличием лимфоцитов и эозинофилов, а также отсутствием большого количества бактерий, отсюда и название вида – асептический, то есть не имеющий заражения. Очевидно, что наличие лимфоцитов, которые обладают свойством определять и нейтрализовать вредоносные антигены, а также эозинофилов, которые обеспечивают результативное уничтожение чужеродных белковых соединений, играют роль в асептике воспалительного процесса.

Для диагностики причины появления лейкоцитов в моче чрезвычайно важно дифференцировать эти два вида. Инфекционная лейкоцитурия требует повторных исследований и комплексной антибактериальной терапии. Асептическая лейкоцитурия, напротив, нейтрализуется без применения антибиотиков, что очень важно для лечения беременных женщин, пациентов пожилого возраста и детей.

Лейкоцитурия у детей

Лейкоцитурия у детей, особенно у девочек и подростков, может быть ложной и связанной с воспалением вовсе не внутренних органов или мочеполовой сферы, а с несоблюдением личной гигиены и воспалением прилежащих к половым органам тканей (кожи). Именно поэтому лейкоцитурия у детей не всегда является показателем инфекционного заболевания и требует повторного исследований мочи. Обычно доктор выясняет, при каких условиях и каким образом собирался материал (урина), есть ли опрелости или воспаления в области гениталий. Также собирается анамнез, в том числе семейный и выясняется, были ли дизурия – расстройство, нарушение процесса мочеиспускания. Повышенная температура тела, возможные травмы, физиологические факторы, такие как прорезывание зубов у детей до года, могут стать полезными сведениями для дифференциации вида лейкоцитурии. Кроме того определяется уровень лейкоцитурии с помощью метода двухстаканной пробы. Для всех детей с обнаруженными лейкоцитами в моче обязательно прохождение ультразвукового обследования мочевого пузыря и почек. Среди причин, при которых может быть лейкоцитурия у детей, чаще всего встречаются следующие: 

  • Острые или хронический пиелонефрит (обструктивный, необструктивный). 
  • Интерстициальный нефрит. 
  • Острый нефроз. 
  • Баланопостит. 
  • Вульвит. 
  • Энтеробиоз. 
  • Уретрит. 
  • Цистит, острый или хронический. 
  • Кристаллурия. 
  • Уринарный аллергоз. 
  • Опрелость.

Лейкоцитурия у беременных

Беременность всегда сопровождается тревогой за состояние здоровья не только матери, но и плода. Восприимчивость ко всевозможным инфекциям у беременной женщины повышена в силу того, что иммунитет направляет все ресурсы на адаптацию организма к новому, пока непривычному для него состоянию. Именно по этой причине важно своевременно обследоваться и выполнять все назначения лечащего гинеколога. Также важно знать, что обозначает лейкоцитурия при беременности.

Любой показатель, превышающий границы нормы, является свидетельством возможного заболевания, повышение количества лейкоцитов в моче – это также признак воспаления в организме. Лейкоцитурия у беременных может свидетельствовать об инфекционном процессе во влагалище, в почках или мочевыводящих путях. Для того, чтобы анализы были действительно показательными, а не ложными, важно правильно подготавливать материал – урину. Ложная лейкоцитурия может быть связана с несоблюдением правил личной гигиены, когда в урину попадают влагалищные выделения, соответственно уровень лейкоцитов будет повышен по вполне объяснимым причинам, не имеющим отношения к заболеванию. Если же вульвит отсутствует, вагинита также не наблюдается, а лейкоциты в урине повышены, следует пройти более комплексное урологическое обследование, чтобы определить вид лейкоцитурии – инфекционный или асептический.

Причиной лейкоцитурии может стать цистит, который заметен нарушенным мочеиспусканием, повышением температуры тела, часто у беременных может наблюдаться бессимптомная лейкоцитурия, когда помутневшая моча является единственным видимым признаком скрытого воспалительного процесса. Нет необходимости опасаться лечение цистита. Лейкоцитурия при беременности, спровоцированная циститом, лечится чаще всего без применения антибиотиков.

Наиболее опасный вариант, на который может указывать лейкоцитурия у беременных, - это нефропатологии, угрожающие как здоровью будущей матери, так и здоровью малыша. Наиболее опасны гестозы в третьем семестре, которые могут спровоцировать внутриутробные патологии, гипотрофию плода или гипоксию при родах. Также опасен пиелонефрит, клинически проявляющийся болями в пояснице, лейкоцитурией. Лечение беременной с пиелонефритом предполагается только стационарное, когда женщина находится под постоянным контролем врача и есть возможность минимизировать риски для плода.

ilive.com.ua

Лейкоцитурия в структуре инфекции мочевыводящих путей | #01/12

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) является одним из самых распространенных заболеваний детского возраста вообще и прежде всего в структуре заболеваний органов мочевой системы в частности.

Следует отличать инфекцию мочевыводящих путей и пиелонефрит. Термин ИМВП подразумевает наличие инфекции в мочевых путях (канальцы, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, уретра) [1–5], тогда как термин «пиелонефрит» означает бактериальное поражение, прежде всего интерстициальной ткани, что должно всегда сопровождаться нарушением ее функции [1, 6–8]. При этом инфекция может одновременно поражать и мочевыводящие пути, в частности лоханку и мочевой пузырь [2]. Наличие воспалительного процесса в лоханке практически всегда сопровождается и поражением интерстиция почки, поэтому в настоящее время пиелит как самостоятельное заболевание не рассматривается. Основным критерием диагноза ИМВП является наличие бактериурии, однако не всегда выявление бактериурии свидетельствует о воспалении, что характерно для асимптоматической бактериурии [1–6]. Бактериурия может быть транзиторной, когда не наступает колонизация микроба, а значит, и не возникает воспалительного процесса. Наличие воспалительного процесса определяется клиническими признаками (интоксикация, болевой синдром), параклиническими показателями — ускоренная СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофиллезом, повышение концентрации острофазовых белков (СРБ). Эти перечисленные признаки характерны для любого остро протекающего воспалительного процесса. Показателем наличия воспалительного процесса в почках и мочевых путях является лейкоцитурия.

Лейкоцитурия является наиболее часто встречаемым симптомом, обнаруживаемым в анализе мочи. Когда же следует трактовать присутствие лейкоцитов в осадке центрифугированной мочи как патологическую лейкоцитурию? Ответ прост: когда их количество превышает норму. Однако относительно этой нормы нет единого мнения [9, 10]. Целесообразно за норму принять у мальчиков 0–1–2 лейкоцита в поле зрения (п/зр), у девочек — 1–2–3 в п/зр, а при наличии признаков экссудативно-катарального диатеза — до 5–7 в п/зр. Обычно это сочетается с увеличением количества эпителиальных клеток. Несомненно, и большее количество лейкоцитов в осадке мочи может быть не признаком патологии, но это необходимо доказать путем осуществления определенного алгоритма действий (рис.). Повышение количества лейкоцитов в моче должно рассматриваться как патологическое явление. Наличие очень большого количества лейкоцитов, когда они покрывают все поля зрения, характеризуется как пиурия. Если своевременно не обратить внимания на несколько повышенные цифры лейкоцитов, то это может способствовать возникновению ряда осложнений. Стоит задуматься, почему циститы в основном встречаются у девочек и при этом нередко принимают хроническое течение? Да, конечно, этому способствуют анатомические особенности наружных гениталий. Но короткая и широкая уретра у девочек будет способствовать проникновению инфекции в мочевой пузырь, если своевременно не будет выявлена наружная патология, которая некоторое время ярко себя может не проявлять. У мальчиков наличие фимоза и синехий при отсутствии болевого синдрома также может проявляться лишь незначительной лейкоцитурией, которая может ошибочно быть принята за норму, особенно если при повторной сдаче мочи на анализ она нормализуется. Надо иметь в виду, что дети могут какое-то время не обращать внимания на кратковременно возникающие неприятные ощущения во время или после мочеиспускания, на учащенные позывы, и только появление болезненности при мочеиспускании вызовет реакцию у ребенка и привлечет внимание родителей. Однако в то время, когда при небольшом раздражении слизистой наружных гениталий еще нет яркой клиники, количество лейкоцитов в осадке мочи уже повышается. Вот почему обнаружение даже 3–5 лейкоцитов в п/зр требует поначалу рассматривать это не как норму.

Рис. Алгоритм действий врача при выявлении лейкоцитурии

Лейкоцитурию не всегда удается выявить обычным методом исследования мочевого осадка разовой порции мочи, если она незначительна и возникает в течение суток периодически. Более надежно оценивать лейкоцитурию в моче, собранной за определенное время и с учетом ее количества. Для выявления непостоянной латентно протекающей лейкоцитурии, существуют количественные методы ее определения. К ним относятся проба Аддиса–Каковского и проба Амбурже. Что касается пробы Нечипоренко (точнее, анализа осадка мочи по Нечипоренко), которая часто используется в повседневной практике для выявления скрытой лейкоцитурии, то она для этого непригодна. Поскольку для этого анализа используется разовая порция мочи, как и для обычного анализа, то судить о наличии или отсутствии скрытой лейкоцитурии (как и эритроцитурии) нельзя. Однако осадок мочи, посмотренный по методу Нечипоренко, позволяет более надежно дать количественную оценку содержания форменных элементов, ибо камерный метод их подсчета дает возможность оценить осадок мочи одной цифрой. Это особенно важно при лечении инфекции мочевых путей, так как позволяет более надежно судить об эффективности проводимой терапии.

Одно время большое значение придавалось выявлению особого вида лейкоцитов, названных по имени впервые их описавших авторов клетками Штернгеймера–Мальбина. Их еще называют активными лейкоцитами. При соответствующей окраске обычные неактивные лейкоциты имеют бледно-розовую протоплазму, заполненную темными гранулами, и пурпурно-красное ядро. Другие, так называемые активные лейкоциты имеют почти бесцветную протоплазму, заполненную сероватыми гранулами, совершающими броуновское движение, ядра их бледно-фиолетовые. Размеры этих клеток обычно увеличены. Считалось, что их появление характерно для острого воспалительного процесса в мочевой системе, в частности, для пиелонефрита. В настоящее время появление таких клеток связывают с гипоосмоляльностью мочи, а потому им не придают специфического клинического значения. Однако обнаружение клеток Штернгеймера–Мальбина в значительном количестве (более 10–15%) при отсутствии гипоосмии мочи дает основание рассматривать их как признак воспалительного процесса в мочевой системе.

Причины лейкоцитурии. Лейкоцитурия встречается при различной патологии и не всегда является признаком бактериальной инфекции, особенно когда отсутствуют экстраренальные проявления при изолированном мочевом синдроме, проявляющемся лейкоцитурией (табл.).

При остром течении пиелонефрита и при обострении хронического лейкоцитурия бывает, как правило, значительная и обычно сопровождается умеренной протеинурией, нередко протекая на фоне интоксикации и часто болевого синдрома. При цистите, уретрите, вульвите и баланопостите лейкоцитурия сопровождается нередко дизурией. Стойкая лейкоцитурия наблюдается при поражении мочевых путей микоплазменной, хламидийной, грибковой инфекциями, а также при туберкулезе почек и мочевых путей. При абактериальном интерстициальном нефрите лейкоцитурия обычно сочетается с микро- или макрогематурией и умеренной протеинурией. Лейкоцитурия наблюдается в первые дни при остром гломерулонефрите, а также при обострении хронического гломерулонефрита. Она представлена в значительной мере лимфоцитами, отражая реакцию организма на отложение иммунных комплексов в структурах клубочков. При благоприятном течении заболевания спустя 5–7 дней лейкоцитурия исчезает. Сохранение ее в последующие дни, а тем более нарастание следует расценивать как неблагоприятный фактор в течении заболевания.

В повседневной практике педиатра появление лейкоцитурии чаще всего связывают с ИМВП. Это приводит часто к неоправданному назначению уросептиков. Критерием инфекции в мочевой системе является только обнаружение возбудителя путем посева мочи или взятия мазка из уретры на скрытую инфекцию. Для подтверждения или исключения инфекционной природы лейкоцитурии необходима оценка уроцитограммы. При бактериальной природе лейкоцитурии лейкоциты представлены в основном нейтрофильными клетками (более 70–80%). Неинфекционная лейкоцитурия характеризуется наличием значительного количества клеток лимфо- моноцитарного ряда вплоть до их преобладания над нейтрофилами. Присутствие эозинофилов в мочевом осадке свидетельствует об аллергической природе патологии. Эозинофилурия характерна для острого интерстициального нефрита, установление которой может своевременно помочь в дифференциальной диагностике с острым гломерулонефритом, т. к. клинико-лабораторные данные этих заболеваний могут быть похожи.

В настоящее время диагноз ИМВП ставится довольно широко и, как показывает практика, не всегда обоснованно. Изолированный мочевой синдром, проявляющийся лейкоцитурией, не является достаточным основанием для постановки данного диагноза. Основным критерием, позволяющим поставить данный диагноз, может быть только выявление бактериурии в диагностическом титре. Однако практика показывает, что на сегодняшний день в поликлиниках это исследование либо не проводится, либо моча на посев посылается при начатой антибактериальной терапии. Сама по себе лейкоцитурия не является основанием для применения в лечении уросептика или антибиотика, если отсутствуют симптомы интоксикации или болевой синдром. Необходимо сначала установить причину ее возникновения и только после этого решать вопрос о целесообразности проведения той или иной терапии.

Тактика ведения детей с лейкоцитурией. Прежде всего, необходимо знать в связи с чем сдавался анализ мочи, и если это не дебют лейкоцитурии, то когда и при каких обстоятельствах было отмечено раньше повышенное количество лейкоцитов в моче. Следует также исключить наличие в настоящее время опрелости в области промежности или воспалительных явлений со стороны гениталий, а также выяснить, не было ли ее в прошлом. Важно знать, были или есть сейчас явления дизурии, которые могут быть безболезненными и проявляться лишь учащенными мочеиспусканиями, на которые дети часто не обращают внимание. Необходимо также выяснить, не было ли когда-нибудь подъемов температуры без катаральных явлений, которые могли расцениваться как признак прорезывания зубов или перегрева. Приступая к обследованию ребенка, особенно девочки, врач должен сначала установить, является ли лейкоцитурия наружной или же она обусловлена поражением мочевых путей или пиелонефритом. Для этого необходимо провести 2-стаканную пробу (рис.), которая требует определенного навыка и проводится матерью после соответствующего инструктажа*. При обнаружении повышенного количества лейкоцитов только в первой порции следует взять мазки из вульвы и вагины на микроскопию, а также мазок из уретры на скрытые инфекции. При отягощенном аллергическом анамнезе необходимо сдать мочу на уроцитограмму, а если имеются явления вульвита — вульвоцитограмму. Это позволит исключить уринарный аллергоз. Помимо этого всем детям с лейкоцитурией показано проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, а также исследование мочи на бактериурию. Для этого целесообразно сначала провести скрининг-тест на бактериурию (нитритный тест), который позволит получить ответ через 3 часа и при положительном результате сдать мочу на посев с определением микробного числа и чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.

Итак, обнаружение лейкоцитурии при изолированном мочевом синдроме позволяет обоснованно диагностировать ИМВП только при наличии бактериурии, установленной скрининг-тестом или при посеве мочи. Своевременное выявление патологии со стороны наружных гениталий и рациональное ее лечение будет способствовать предупреждению возникновения циститов у девочек и связанных с ними нейрогенных дисфункций мочевого пузыря.

Литература

  1. Папаян А. В., Эрман М. В., Аничкова И. В. и др. Инфекция органов мочевой системы у детей (этиопатогенез, диагностика и лечение). Пособие для врачей и студентов старших курсов. СПб, 2001. 56 с.
  2. Шулутко Б. И. Инфекция мочевых путей // Нефрология. Современное состояние проблемы. СПб, 2002, с. 447–458.
  3. Летифов Г. М. Лечение и диспансеризация детей, больных неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы. Ростов-на-Дону, 2004. 64 с.
  4. Вялкова А. А. Инфекции мочевой системы у детей: современные принципы лечения / Международная нефрологическая школа Европейской ассоциации педиатров-нефрологов. СПб. 2004, с. 149–161.
  5. Малкоч А. В. Инфекция мочевых путей. В кн.: Практическое руководство по детским болезням. Т. 6: Нефрология детского возраста. Под ред. Таболина В. А., Бельмера С. В., Османова И. М. М., 2005, с. 248–250.
  6. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Гаврюшова Л. П. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей. М., 2003. 72 с.
  7. Магомедова М. Н., Руснак Ф. И., Ключников С. О. Пиелонефрит у детей. В кн.: Лекции по педиатрии. Т. 6. Нефрология. Под ред. Демина В. Ф., Ключникова С. О., Руснака Ф. И. и Османова И. М. М., 2006, с. 87–107.
  8. Малкоч А. В., Коваленко А. А. Пиелонефрит. В кн.: Практическое руководство по детским болезням. Т. 6: Нефрология детского возраста. Под ред. Таболина В. А., Бельмера С. В., Османова И. М. М., 2005, с. 250–282.
  9. Ривкин А. М., Папаян А. В. Мочевой синдром. В кн.: Клиническая нефрология детского возраста. Под ред. Папаяна А. В. и Савенковой Н. Д. СПб, 2008, с. 66–76.
  10. Франц М., Хорл У. Наиболее частые ошибки диагностики и ведения инфекции мочевых путей (ИМП) // Нефрология и диализ. 2000, т. 2, № 4.

А. М. Ривкин, кандидат медицинских наук, доцент

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторе для переписки: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

* У девочки проба проводится следующим образом: утром девочка не подмывается, ребенок становится над заранее приготовленным тазиком, широко расставив ноги, мама присаживается перед ребенком, держа в руках 2 баночки. Девочка начинает мочиться в 1-ю банку, в которую начнет поступать моча, омывающая наружные пути. Спустя 1–2 секунды выравнивается струя, и мать подставляет вторую банку. Эта банка убирается до того, как начнет ослабевать напряжение струи и начнется обмывание наружных гениталий. Заканчивает мочиться ребенок в тазик. Процесс мочеиспускания должен быть непрерывным, а потому мать и ребенок накануне дня сбора мочи должны 2–3 раза потренироваться, чтобы приспособиться друг к другу. Первая порция мочи направляется на определение только осадка. При этом лаборант должен указать количество доставленной мочи, число лейкоцитов и эритроцитов в п/зр. Вторая порция направляется на общий анализ мочи. При этом важно, чтобы в 1-й порции было не больше 5–7 мл мочи, ибо содержащиеся форменные элементы осадка мочи могут быть разведены мочой.

www.lvrach.ru

Лейкоцитурия и инфекции мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) является одним из самых распространенных заболеваний детского возраста вообще и прежде всего в структуре заболеваний органов мочевой системы в частности.

Следует отличать инфекцию мочевыводящих путей и пиелонефрит. Термин ИМВП подразумевает наличие инфекции в мочевых путях (канальцы, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, уретра), тогда как термин «пиелонефрит» означает бактериальное поражение, прежде всего интерстициальной ткани, что должно всегда сопровождаться нарушением ее функции. При этом инфекция может одновременно поражать и мочевыводящие пути, в частности лоханку и мочевой пузырь. Наличие воспалительного процесса в лоханке практически всегда сопровождается и поражением интерстиция почки, поэтому в настоящее время пиелит как самостоятельное заболевание не рассматривается. Основным критерием диагноза ИМВП является наличие бактериурии, однако не всегда выявление бактериурии свидетельствует о воспалении, что характерно для асимптоматической бактериурии.

Бактериурия может быть транзиторной, когда не наступает колонизация микроба, а значит, и не возникает воспалительного процесса. Наличие воспалительного процесса определяется клиническими признаками (интоксикация, болевой синдром), параклиническими показателями — ускоренная СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофиллезом, повышение концентрации острофазовых белков (СРБ). Эти перечисленные признаки характерны для любого остро протекающего воспалительного процесса. Показателем наличия воспалительного процесса в почках и мочевых путях является лейкоцитурия.Лейкоцитурия является наиболее часто встречаемым симптомом, обнаруживаемым в анализе мочи. Когда же следует трактовать присутствие лейкоцитов в осадке центрифугированной мочи как патологическую лейкоцитурию? Ответ прост: когда их количество превышает норму. Однако относительно этой нормы нет единого мнения. Целесообразно за норму принять у мальчиков 0–1–2 лейкоцита в поле зрения (п/зр), у девочек — 1–2–3 в п/зр, а при наличии признаков экссудативно-катарального диатеза — до 5–7 в п/зр. Обычно это сочетается с увеличением количества эпителиальных клеток. Несомненно, и большее количество лейкоцитов в осадке мочи может быть не признаком патологии, но это необходимо доказать путем осуществления определенного алгоритма действий (рис.). Повышение количества лейкоцитов в моче должно рассматриваться как патологическое явление. Наличие очень большого количества лейкоцитов, когда они покрывают все поля зрения, характеризуется как пиурия. Если своевременно не обратить внимания на несколько повышенные цифры лейкоцитов, то это может способствовать возникновению ряда осложнений. Стоит задуматься, почему циститы в основном встречаются у девочек и при этом нередко принимают хроническое течение? Да, конечно, этому способствуют анатомические особенности наружных гениталий. Но короткая и широкая уретра у девочек будет способствовать проникновению инфекции в мочевой пузырь, если своевременно не будет выявлена наружная патология, которая некоторое время ярко себя может не проявлять. У мальчиков наличие фимоза и синехий при отсутствии болевого синдрома также может проявляться лишь незначительной лейкоцитурией, которая может ошибочно быть принята за норму, особенно если при повторной сдаче мочи на анализ она нормализуется. Надо иметь в виду, что дети могут какое-то время не обращать внимания на кратковременно возникающие неприятные ощущения во время или после мочеиспускания, на учащенные позывы, и только появление болезненности при мочеиспускании вызовет реакцию у ребенка и привлечет внимание родителей. Однако в то время, когда при небольшом раздражении слизистой наружных гениталий еще нет яркой клиники, количество лейкоцитов в осадке мочи уже повышается. Вот почему обнаружение даже 3–5 лейкоцитов в п/зр требует поначалу рассматривать это не как норму.

Рис. Алгоритм действий врача при выявлении лейкоцитурии

Лейкоцитурию не всегда удается выявить обычным методом исследования мочевого осадка разовой порции мочи, если она незначительна и возникает в течение суток периодически. Более надежно оценивать лейкоцитурию в моче, собранной за определенное время и с учетом ее количества. Для выявления непостоянной латентно протекающей лейкоцитурии, существуют количественные методы ее определения. К ним относятся проба Аддиса–Каковского и проба Амбурже. Что касается пробы Нечипоренко (точнее, анализа осадка мочи по Нечипоренко), которая часто используется в повседневной практике для выявления скрытой лейкоцитурии, то она для этого непригодна. Поскольку для этого анализа используется разовая порция мочи, как и для обычного анализа, то судить о наличии или отсутствии скрытой лейкоцитурии (как и эритроцитурии) нельзя. Однако осадок мочи, посмотренный по методу Нечипоренко, позволяет более надежно дать количественную оценку содержания форменных элементов, ибо камерный метод их подсчета дает возможность оценить осадок мочи одной цифрой. Это особенно важно при лечении инфекции мочевых путей, так как позволяет более надежно судить об эффективности проводимой терапии.

Одно время большое значение придавалось выявлению особого вида лейкоцитов, названных по имени впервые их описавших авторов клетками Штернгеймера–Мальбина. Их еще называют активными лейкоцитами. При соответствующей окраске обычные неактивные лейкоциты имеют бледно-розовую протоплазму, заполненную темными гранулами, и пурпурно-красное ядро. Другие, так называемые активные лейкоциты имеют почти бесцветную протоплазму, заполненную сероватыми гранулами, совершающими броуновское движение, ядра их бледно-фиолетовые. Размеры этих клеток обычно увеличены. Считалось, что их появление характерно для острого воспалительного процесса в мочевой системе, в частности, для пиелонефрита. В настоящее время появление таких клеток связывают с гипоосмоляльностью мочи, а потому им не придают специфического клинического значения. Однако обнаружение клеток Штернгеймера–Мальбина в значительном количестве (более 10–15%) при отсутствии гипоосмии мочи дает основание рассматривать их как признак воспалительного процесса в мочевой системе.

Причины лейкоцитурии. Лейкоцитурия встречается при различной патологии и не всегда является признаком бактериальной инфекции, особенно когда отсутствуют экстраренальные проявления при изолированном мочевом синдроме, проявляющемся лейкоцитурией (табл.).

При остром течении пиелонефрита и при обострении хронического лейкоцитурия бывает, как правило, значительная и обычно сопровождается умеренной протеинурией, нередко протекая на фоне интоксикации и часто болевого синдрома. При цистите, уретрите, вульвите и баланопостите лейкоцитурия сопровождается нередко дизурией. Стойкая лейкоцитурия наблюдается при поражении мочевых путей микоплазменной, хламидийной, грибковой инфекциями, а также при туберкулезе почек и мочевых путей. При абактериальном интерстициальном нефрите лейкоцитурия обычно сочетается с микро- или макрогематурией и умеренной протеинурией. Лейкоцитурия наблюдается в первые дни при остром гломерулонефрите, а также при обострении хронического гломерулонефрита. Она представлена в значительной мере лимфоцитами, отражая реакцию организма на отложение иммунных комплексов в структурах клубочков. При благоприятном течении заболевания спустя 5–7 дней лейкоцитурия исчезает. Сохранение ее в последующие дни, а тем более нарастание следует расценивать как неблагоприятный фактор в течении заболевания.

В повседневной практике педиатра появление лейкоцитурии чаще всего связывают с ИМВП. Это приводит часто к неоправданному назначению уросептиков. Критерием инфекции в мочевой системе является только обнаружение возбудителя путем посева мочи или взятия мазка из уретры на скрытую инфекцию. Для подтверждения или исключения инфекционной природы лейкоцитурии необходима оценка уроцитограммы. При бактериальной природе лейкоцитурии лейкоциты представлены в основном нейтрофильными клетками (более 70–80%). Неинфекционная лейкоцитурия характеризуется наличием значительного количества клеток лимфо- моноцитарного ряда вплоть до их преобладания над нейтрофилами. Присутствие эозинофилов в мочевом осадке свидетельствует об аллергической природе патологии. Эозинофилурия характерна для острого интерстициального нефрита, установление которой может своевременно помочь в дифференциальной диагностике с острым гломерулонефритом, т. к. клинико-лабораторные данные этих заболеваний могут быть похожи.

В настоящее время диагноз ИМВП ставится довольно широко и, как показывает практика, не всегда обоснованно. Изолированный мочевой синдром, проявляющийся лейкоцитурией, не является достаточным основанием для постановки данного диагноза. Основным критерием, позволяющим поставить данный диагноз, может быть только выявление бактериурии в диагностическом титре. Однако практика показывает, что на сегодняшний день в поликлиниках это исследование либо не проводится, либо моча на посев посылается при начатой антибактериальной терапии. Сама по себе лейкоцитурия не является основанием для применения в лечении уросептика или антибиотика, если отсутствуют симптомы интоксикации или болевой синдром. Необходимо сначала установить причину ее возникновения и только после этого решать вопрос о целесообразности проведения той или иной терапии.

Тактика ведения детей с лейкоцитурией. Прежде всего, необходимо знать в связи с чем сдавался анализ мочи, и если это не дебют лейкоцитурии, то когда и при каких обстоятельствах было отмечено раньше повышенное количество лейкоцитов в моче. Следует также исключить наличие в настоящее время опрелости в области промежности или воспалительных явлений со стороны гениталий, а также выяснить, не было ли ее в прошлом. Важно знать, были или есть сейчас явления дизурии, которые могут быть безболезненными и проявляться лишь учащенными мочеиспусканиями, на которые дети часто не обращают внимание. Необходимо также выяснить, не было ли когда-нибудь подъемов температуры без катаральных явлений, которые могли расцениваться как признак прорезывания зубов или перегрева. Приступая к обследованию ребенка, особенно девочки, врач должен сначала установить, является ли лейкоцитурия наружной или же она обусловлена поражением мочевых путей или пиелонефритом. Для этого необходимо провести 2-стаканную пробу, которая требует определенного навыка и проводится матерью после соответствующего инструктажа*. При обнаружении повышенного количества лейкоцитов только в первой порции следует взять мазки из вульвы и вагины на микроскопию, а также мазок из уретры на скрытые инфекции. При отягощенном аллергическом анамнезе необходимо сдать мочу на уроцитограмму, а если имеются явления вульвита — вульвоцитограмму. Это позволит исключить уринарный аллергоз. Помимо этого всем детям с лейкоцитурией показано проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, а также исследование мочи на бактериурию. Для этого целесообразно сначала провести скрининг-тест на бактериурию (нитритный тест), который позволит получить ответ через 3 часа и при положительном результате сдать мочу на посев с определением микробного числа и чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.

Итак, обнаружение лейкоцитурии при изолированном мочевом синдроме позволяет обоснованно диагностировать ИМВП только при наличии бактериурии, установленной скрининг-тестом или при посеве мочи. Своевременное выявление патологии со стороны наружных гениталий и рациональное ее лечение будет способствовать предупреждению возникновения циститов у девочек и связанных с ними нейрогенных дисфункций мочевого пузыря.

medicina-vrach.livejournal.com

Цистит: диагноз

В большинстве случаев постановка диагноза цистита затруднения не представляет. Так как острый цистит и хронический цистит в стадии обострения сопровождаются характерными жалобами на частые болезненные мочеиспускания с резью, имеют значение анамнестические данные на внезапное острое начало и быстрые нарастания признаков с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или на ранее существовавший цистит (при хроническом цистите). При исследовании мочи выявляются объективные признаки цистита в виде лейкоцитурии и гематурии. Глубокая пальпация надлобковой области болезненна. При воспалении нижней стенки мочевого пузыря и при выраженном локальном воспалении его шейки пальпация со стороны прямой кишки и со стороны влагалища также резко болезненна.

Гангренозный цистит иногда трудно рано диагностировать. Это подчас связано с атипическим проявлением заболевания. Если ранняя диагностика гангренозного цистита не была проведена и соответственно лечение начато поздно, то возникают необратимые морфологические изменения слизистой оболочки и мышечных слоев мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки. Выраженное поражение стенки мочевого пузыря при гангренозном цистите протекает с симптомами шока. К снижению летальности при гангренозном цистите могут привести операции по отведению мочи и удалению некротизированных тканей, раннее выявление микробной флоры, определение чувствительности к антибиотикам и соответственно этому антибактериальное лечение.

Основными симптомами туберкулеза мочевого пузыря является дизурия. В постановке диагноза помогают анамнестические данные с жалобами на постепенное увеличение частоты мочеиспускания, которое со временем становится болезненным. Оно сопровождается пиурией и терминальной гематурией. Решающее значение для диагностики туберкулеза мочевого пузыря имеют обнаружение в моче туберкулезных микобактерий, специфические изменения при цистоскопии и рентгенографии мочевых путей и почек.

При уриногенном нисходящем распространении процесса при цистоскопии обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки в области устьев мочеточника пораженной почки, типичные мелкие туберкулезные бугорки желтоватого цвета с венчиком гиперемии, язвы с неровными подрытыми краями, дно которых покрыто серовато-желтым гнойно-фибринозным налетом. Иногда находят туберкулезные гранулемы, симулирующие опухоль мочевого пузыря. На цистограммах при туберкулезе наблюдают деформацию контуров мочевого пузыря, скошенность одной из его стенок, уменьшение объема органа, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Диагноз трихомонадного цистита устанавливают на основании обнаружения трихомонад во второй порции мочи. При их отсутствии исследуют отделяемое из мочеиспускательного канала и влагалища.

Диагноз сифилитического поражения мочевого пузыря достаточно сложен. Обнаружить в моче бледную спирохету не всегда удается. При цистоскопии в первичном периоде изменений со стороны мочевого пузыря практически нет. При вторичном периоде сифилиса имеется картина язвенного цистита, почти не отличающаяся от других форм аналогичных поражений, в частности туберкулезных язв, но при отсутствии характерных при туберкулезе бугорков. В гуммозный период при цистоскопии мочевого пузыря картина напоминает опухоль. В пользу диагноза сифилиса мочевого пузыря говорят длительное и упорное течение заболевания, не поддающегося обычным методам лечения, анамнестические данные или наличие сифилитических поражений других органов и систем. Решающее значение имеет положительная реакция Вассермана, а также быстрый и почти всегда положительный эффект от специфического лечения.

В диагностике хронического цистита и выявлении причин, поддерживающих воспаление, важнейшее значение имеют цистоскопия и цистография. При этом определяют степень поражения мочевого пузыря, форму цистита, наличие опухоли, мочевого камня, инородного тела, дивертикула, свища, язв. В ряде случаев во время цистоскопии обнаруживают сопутствующие циститу признаки заболевания почек и мочеточников, например выделение крови или гноя из устья мочеточников. При необходимости используют также другие методы общего или урологического обследования.

Цистоскопию можно выполнить при условии удовлетворительной проходимости уретры, достаточной емкости мочевого пузыря - не менее 50 мл и прозрачности в нем среды. Для изучения конфигурации мочевого пузыря и выявления в нем патологических процессов применяют контрастную цистографию с помощью введения в него йодсодержащих препаратов, взвеси сульфата бария, кислорода или углекислого газа. Наиболее физиологичной является нисходящая цистография, которую получают через 20-30 минут после внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата. Восходящая (ретроградная) цистография осуществляется путем введения в мочевой пузырь рентгеноконтрастной жидкости по уретре или уретральному катетеру, или надлобковому дренажу.

Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря, как правило, проводится больным с хроническим циститом, а также с целью дифференциальной диагностики. Вместе с тем результаты биопсии не могут отразить состояния всей стенки мочевого пузыря, так как в этом случае перед нами только ткань слизистой оболочки, без глубоко лежащих подслизистой и мышечных слоев.

Лабораторные исследования мочи продолжают занимать важное место в современной клинической практике. Для определения суточного количества мочи используют градуированные стеклянные цилиндры. Для правильного учета количества мочи за сутки надо собирать ее от определенного часа одного дня до определенного часа другого. Лучше собирать мочу раздельно днем и ночью. Кроме того, необходимо мочиться перед каждым актом дефекации. Важно одновременно с изменением суточного количества мочи отмечать также количество выпиваемой жидкости за сутки.

Подробное описание свойств мочи получают из лаборатории, куда обычно отсылают от 100 до 400 мл мочи, взятой из общего количества, собранного за сутки. Суточную мочу необходимо предварительно взболтать, чтобы в нее попал и осадок. Если моча, собираемая за сутки, быстро разлагается, то рекомендуется послать одновременно порцию свежей мочи. В некоторых случаях отсылаются для анализа две порции мочи - утренняя и вечерняя, так как ночью качество мочи изменяется. Моча для анализа собирается в безупречно чистый стеклянный сосуд, по возможности, с притертой пробкой. Прозрачность мочи исчезает после долгого стояния вследствие выпадения из ее раствора мочевых солей. Ураты имеют кирпично-красный цвет, фосфорнокислые соли (фосфаты) - белого цвета. Вследствие этого о прозрачности можно судить по свежей моче. Если она будет мутной, то, возможно, в ней имеются патологические, несвойственные ей примеси. Мутность моче придают белок, гной, кровь, соли мочевой кислоты.

Запах мочи также не должен ускользнуть от внимания медицинского персонала. Зловонный запах свежевыпущенной мочи говорит о далеко зашедшем разложении ее, вызванном заболеванием мочевого пузыря. Реакция нормальной мочи кислая. При долгом стоянии в теплом месте реакция может стать щелочной из-за возникающего процесса брожения. Щелочная реакция свежевыпущенной мочи указывает на процесс брожения в самом мочевом пузыре. При отсутствии специализированной лаборатории реакцию мочи, ее рН просто определить с помощью красной и синей лакмусовой бумаги, используемой одновременно. В случае кислой реакции мочи синяя лакмусовая бумага краснеет, а красная не изменяет своего цвета. При щелочной реакции мочи красная лакмусовая бумага синеет, а синяя не изменяет своего цвета. Если и синяя, и красная лакмусовые бумаги не изменяют своего цвета, то реакция мочи нейтральная. В клинических лабораторных условиях рН мочи определяют с помощью индикатора бромтимолового синего, о наличии белка судят по унифицированной пробе с сульфосалициловой кислотой, методом Брандберга-Робертса-Стольникова.

К количественным методам определения белка в моче относят пробу с сульфосалициловой кислотой, биуретовый метод. Появление крови в моче, видимой простым глазом, всегда указывает на тяжелое поражение мочевых путей: геморрагическое воспаление почек, камень, туберкулез, рак. При этом моча может иметь вид настоящей крови. Форменные элементы определяют при микроскопии мочевого осадка, о чем пойдет речь несколько позже. Сейчас же следует остановиться на причинах гематурии и пиурии при циститах и на способах правильной трактовки макроскопических данных. При исследовании мочи, полученной от больного циститом, обнаруживаются, как было сказано ранее, гематурия и пиурия. Гематурия - выделение с мочой крови, эритроцитов. Гематурией не следует называть выделение гемоглобина в отсутствие форменных элементов крови при внутрисосудистом гемолизе. Ложная гематурия бывает при загрязнении мочи менструальной кровью, при метрорагиях.

По рассказу больного о том, с какой порцией мочи выделяется кровь, уже можно составить представление о месте ее источника. Если капли кровянистого экссудата выделяются из уретры помимо мочеиспускания или смываются первыми порциями мочи, то это говорит о появлении крови в мочеиспускательном канале. Кровь из мочевого пузыря обычно оседает на дно и выделяется с последней порцией мочи. Кровь из почек окрашивает равномерно все порции мочи. Особенно отчетливо это можно видеть при проведении пробы с тремя стаканами. Больному предлагают собрать за одно мочеиспускание отдельно первую, среднюю и последнюю порции мочи в три отдельных сосуда и сравнивают их окраску. Гематурия почечного происхождения вероятна тогда, когда при отсутствии симптомов поражения мочевого пузыря, предстательной железы или мочеиспускательного канала кровь тщательно перемешана с мочой и равномерно окрашено содержимое всех трех стаканов. Присутствие в моче тонких и длинных червеообразных сгустков, эритроцитарных цилиндров, альбуминурия, песок подтверждают почечное происхождение гематурии. Моча при почечной нефритической гематурии имеет цвет мясных помоев. Она скорее бурого, чем ярко-красного цвета. Уже примесь одного кубического сантиметра крови на 1 литр придает моче подозрительный на гематурию вид.

Пиурия, или выделение гнойной мутной мочи, может быть симптомом очень многих заболеваний, так как лейкоциты, гной подобно крови могут примешиваться к моче в самых разных отделах мочевого тракта. Наличие небольшого лейкоцитоза в женской моче является скорее правилом и зависит от загрязнения со стороны половых органов. Поэтому для избежания ошибочного диагноза рекомендуется исследовать на лейкоциты у женщин только мочу, полученную катетером. Пузырное или почечное происхождение пиурии решаются легко, с помощью цистоскопа и катетеризации мочеточников. Чтобы правильно назначить лечение больному циститом, в клинике необходимо провести микроскопию осадка мочи и микробиологическое ее исследование. Микроскопическое исследование нативных препаратов мочевого осадка проводят после центрифугирования 10 мл из утренней порции мочи, предварительно тщательно ее перемешав. В осадке различают организованную и неорганизованную части. В организованном осадке можно обнаружить форменные элементы и эпителий мочевого пузыря. Эритроциты имеют дискообразные формы и желто-зеленый цвет. В кислой реакции мочи эритроциты сморщиваются и приобретают звездчатую форму. Весьма похожи на эритроциты дрожжевые грибы, но в отличие от первых грибы чаще имеют овальную форму, голубоватый оттенок и почкуются. Помогает диагностике добавление к осадку 5%-ного раствора уксусной кислоты, под влиянием которого эритроциты гемолизируются, а дрожжи остаются. Лейкоциты в осадке мочи имеют округлую форму и зернистую цитоплазму. При бактериуриях в щелочной моче лейкоциты быстро разрушаются. В норме в мочевом осадке мочи, полученном от мужчины, бывает до 3 лейкоцитов, от женщины - до 5 в поле зрения. При циститах лейкоцитурия может достигать 45% и более.

Клетки переходного эпителия мочевого пузыря имеют различную форму и величину, они обычно желтоватой окраски и содержат достаточно крупное ядро. Могут встречаться клетки с двумя ядрами. При воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря в цитоплазме клеток переходного эпителия наблюдаются дегенеративные изменения, которые выглядят как грубая зернистость и вакуолизация цитоплазмы. При циститах этих клеток встречается много. Характер неорганизованного осадка в моче при циститах не имеет решающего значения. Для изучения белкового состава мочи в более оснащенных лабораторных условиях используют информативные методы: аналитическое ультрацентрифугирование, лазерную нефелометрию, гельхроматографию, а также многочисленные электрофоретические, иммунохимические и радиоиммунные методы.

Взятие мочи для микробиологического исследования проводят до начала антибактериальной терапии. Вначале осуществляют тщательный туалет наружных половых органов. Затем в стерильную посуду собирают 3-5 мл средней порции свободно выпущенной мочи. По возможности, следует избегать катетеризации мочевого пузыря. Ее проводят только при неспособности больного самостоятельно мочиться или для определения локализации воспалительного процесса. В случае проведения катетеризации мочевой пузырь вначале опорожняют, затем вводят через катетер 50 мл раствора неомицина в смеси с полимиксином. Если имеет место цистит, то моча при посеве в этом случае будет стерильной (при наличии чувствительности микрофлоры к данным антибиотикам). Если отмечается рост микрофлоры, то следует думать о наличии микробного поражения почек. В случае острого цистита чаще выделяется монокультура кишечной палочки, протея, стафилококков и стрептококков в количестве 105 КОЕ/мл мочи. Ассоциация микроорганизмов чаще встречается при хронических процессах.

Стрептококки, выделяемые из мочи, имеют шаровидную или овальную форму и располагаются в мазках в виде цепочек разной длины или кучками, возможно попарное расположение. Стрептококки культивируются на питательных средах с добавлением глюкозы, сыворотки или крови при 37°С и слабощелочной рН среды - 7,6 - 7,8. При росте на кровяном агаре микробы образуют мелкие сероватые или бесцветные колонии. Гемолитические стрептококки на кровяном агаре образуют вокруг колоний прозрачную зону гемолиза (b-гемолитический стрептококк) или зеленоватую зону (a-гемолитический стрептококк). Вокруг негемолитических стрептококков среда не изменяется. На жидких питательных средах гемолитические стрептококки образуют осадок, который может подниматься кверху, среда при этом остается бесцветной. Стрептококк - факультативный анаэроб, неподвижен. Реакция на ферменты: каталазу и оксидазу - отрицательна. При окраске по Граму окрашиваются грампозитивно. Strep. agalakticae (группа В) обычно обитает на слизистой влагалища. На кровяном агаре образует узкую зону b-гемолиза. Strep. faecalis (группа Д), являясь нормальным обитателем кишечного тракта, может быть причиной развития кольпита. Гемолитические стрептококки погибают при нагревании до 56°С через 30 минут. Стрептококки группы В более устойчивы: они выдерживают нагревание до 60°С в течение 30 минут.

Встречающиеся при циститах стафилококки представляют собой грамположительные кокки, имеющие форму правильных шаров. В препарате микробные клетки располагаются поодиночке, парами или, что встречается чаще, в виде гроздьев винограда. Стафилококки неподвижны, спор и капсул не образуют, являются аэробами или факультативными анаэробами. Хорошо растут на простых питательных средах при больших диапазонах температур - от 6,5 до 46°С, лучше при 37°С. Элективной средой является среда с добавлением желчных кислот с повышенным содержанием хлористого натрия. Диагностическое значение имеет способность сбраживать глюкозу и маннит в анаэробных условиях. Колонии стафилококков на плотной питательной среде круглые, гладкие, блестящие или матовые, пигментированные. Пигмент белый или золотистый, четко выявляется через 24-36 часов роста. Стафилококки образуют разнообразные внеклеточные ферменты: плазмокоагулазу, гиалуронидазу, протеазу, эстеразу, лизоцим, фосфатазу и другие. Разжижают желатин, гидролизуют белки, жиры, восстанавливают нитраты. При росте на жидких питательных средах стафилококки образуют диффузное помутнение с последующим выпадением осадка. Стафилококки достаточно устойчивы к факторам окружающей среды, хорошо переносят высушивание, длительное время остаются жизнеспособными в пыли. Прямой солнечный свет убивает их через несколько часов. При нагревании до 70-80°С они погибают через 20-30 минут, в 1%-ном растворе хлорамина - через 2-5 минут.

Гонококки, достаточно редко встречающиеся при циститах, имеют неправильную шаровидную или бобовидную форму. В мазках располагаются попарно, по Граму окрашиваются отрицательно, неподвижны, спор не образуют, требовательны к условиям культивирования. Для их выделения используют питательный агар (рН - 7,2-7,4), содержащий аминный азот, кровь или инактивированную лошадиную сыворотку. Растут в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа. На питательном агаре с добавлением асцитической жидкости гонококки вырастают через 24-48 часов в виде прозрачных колоний с ровными краями и гладкой блестящей поверхностью. Гонококки малоустойчивы вне человеческого организма, быстро погибают при высыхании. При температуре выше 56°С погибают через 5 минут. Губительное действие на гонококки оказывают растворы азотнокислого серебра и перманганата калия. Одним из факторов патогенности гонококков является наличие фимбрий, которыми они прикрепляются к эпителиальным клеткам мочеполового тракта. Редкость их обнаружения при циститах объясняется тем, что они проникают только в цилиндрический эпителий и не проникают в плоский, покрывающий мочевой пузырь.

Кишечная палочка является частым этиологическим фактором банальных циститов. Она представляет собой палочковидный микроб, грамотрицательна. На питательном агаре S-форма образует мутноватые слабовыпуклые влажные колонии с ровным краем и блестящей поверхностью. R-форма и переходные формы образуют плоские с шероховатой поверхностью и неровными краями колонии. Кишечная палочка вызывает равномерное помутнение жидкой питательной среды с образованием небольшого осадка. Этот микроб является факультативным анаэробом, хорошо растет на обычных питательных средах при слабощелочной реакции среды и оптимальной температуре в 37°С. Рост и размножение бактерий возможны при значительных колебаниях рН среды и температурного режима. Кишечная палочка обладает высокой ферментативной активностью. Ферментирует глюкозу, часто лактозу. Достаточно устойчива во внешней среде: может сохраняться в воде и почве в течение нескольких месяцев. Нагревание до 55°С в течение часа убивает кишечную палочку.

Протей является грамотрицательной прямой палочкой, хотя могут встречаться кокковидная и нитевидная формы, спор и капсул не образует. Имеет перитрихиально расположенные жгутики, не требователен к питательной среде. На плотной питательной среде образует ползучий рост или может образовывать крупные колонии с ровным краем. Протей является факультативным анаэробом. Обладает достаточно широким диапазоном роста - от 20 до 37°С. Ферментирует многие углеводы с образованием кислых продуктов. Глюкозу расщепляет с образованием кислот и небольшого количества газа. Вульгарный протей является обитателем кишечника многих животных, обнаруживается в сточных водах и почве. Протей достаточно устойчив к воздействию факторов окружающей среды, переносит нагревание до 76°С в течение часа.

Кандидоз мочевого пузыря чаще вызывает С. albicans. В патологическом материале и культурах образует овальные, почкующиеся дрожжевые клетки и псевдомицелий. С. albicans хорошо растет на обычных питательных средах при 20-37°С с образованием гладких кремовых колоний, напоминающих колонии бактерий. С возрастом они становятся морщинистыми и шероховатыми. Грибы достаточно устойчивы к воздействию факторов окружающей среды. Дрожжеподобные грибы являются обычными представителями нормальной микрофлоры человека, но становятся патогенными при снижении резистентности организма.

Трихомонады относятся к патогенным простейшим. Это одноклеточные микроскопические животные. Они, в отличие от бактерий, имеют ядра и органеллы, присущие эукариотам. Тело трихомонады грушевидной формы. На переднем конце расположено четыре жгутика, отходящие от базальных зерен. Один из жгутиков идет вдоль края тела по направлению к его заднему концу. Остальные жгутики направлены вперед. Круглое ядро расположено в передней части клетки. Трихомонады подвижны, быстро передвигаются с помощью жгутиков и ундулирующей мембраны. Трихомонады быстро погибают во внешней среде, малоустойчивы к нагреванию, легко гибнут под действием дезинфицирующих средств. В моче больного сохраняются до 24 часов. Трихомонады хорошо растут на питательных средах в присутствии бактерий, которыми они питаются.

Хламидии - мелкие, сферической формы, грамотрицательные микроорганизмы. Они являются облигатными, внутриклеточными паразитами. Размножение хламидий в клетке ведет к формированию микроколоний-включений.

Микоплазмы, в отличие от других прокариотов, не содержат клеточной стенки. Морфологически они плеоморфны, состоят из разной величины сферических и нитевидных клеток. Большинство микоплазм - факультативные анаэробы. Растут на искусственных питательных средах, но нуждаются в добавлении холестерина, жирных кислот, которые они получают при добавлении в питательную среду сыворотки млекопитающих. Микоплазмы на средах с агаром образуют колонии, центр которых врастает в питательную среду. Для уроплазм рН питательной среды составляет 6,5. Микоплазмы малоустойчивы к высокой температуре. В связи с отсутствием клеточной стенки на микоплазмы не действуют пенициллин и другие антибиотики аналогичного механизма воздействия.

Особенности лабораторной диагностики хламидиозной и микоплазменной инфекции урогенитального тракта будут описаны при диагностике кольпитов, поскольку характер проведения лабораторного исследования не различается при циститах и кольпитах, а изложение этих методов уместнее при освещении вопросов заболеваний, передаваемых половым путем.

Возбудителем туберкулеза являются микобактерии. По форме это прямые или слегка изогнутые палочки. В культурах встречаются зернистой формы или ветвящиеся, напоминающие букву V. По Граму окрашиваются положительно. Кислото- и щелочеустойчивые. Селективная окраска микобактерий по Цилю-Нельсену в красный цвет. Спор не образуют, неподвижные. Кислотоустойчивость микобактерий туберкулеза обусловлена содержанием большого количества липидов. Для культивирования микобактерий применяют специальные среды. Особенно хорошо они растут на средах с глицерином. На плотных питательных средах микобактерии туберкулеза образуют морщинистые, суховатые колонии с неровным краем. На жидких питательных средах возбудитель туберкулеза растет с образованием пленки. На питательных средах микобактерии растут медленно (в течение 12-25 дней). Для этих микроорганизмов характерна значительная устойчивость к воздействию различных факторов, в том числе высушиванию и действию дезинфицирующих средств. Для обнаружения микобактерий используют также люминесцентный метод. При микроскопии бактерии могут не обнаруживаться. Основным методом определения микобактерий является бактериологический, поскольку он позволяет получить чистую культуру с последующей ее идентификацией. Материал предварительно обрабатывают кислотой или щелочью, затем микобактерии удаляют при центрифугировании и засевают осадок на питательную среду. Из-за медленного роста на питательной среде микобактерии туберкулеза целесообразно выращивать в микрокультурах на стеклах. Предметные стекла с исследуемым материалом помещают в жидкую питательную среду. Через несколько дней вырастают микроколонии, которые можно увидеть под микроскопом, в виде жгутов. У выросших культур определяют чувствительность к антибиотикам. Для лабораторной диагностики туберкулеза мочеполовой системы можно использовать биопробных животных.

www.urological.ru

7.6. Цистит

Эпидемиология. Цистит - одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. Чаще заболевают женщины, что связано с анатомо-морфологическими и гормональными особенностями их организма.

Этиология и патогенез. Различают циститы инфекционной и неинфекционной природы. Неинфекционные циститы встречаются значительно реже.

При циститах инфекционной природы возбудителями являются кишечная палочка (70-80 %), стафилококк, энтерококк и стрептококки других видов, протей, иногда газопродуцирующие микроорганизмы. В моче при цистите инфекционной природы могут быть обнаружены мицелии грибов рода Candida или друзы актиномицетов, влагалищные трихомонады. С каждым годом возрастает частота циститов, которые вызывают хламидии, микоплазмы и вирусы (герпес).

Возбудителями специфических циститов являются туберкулезные микобактерии, изредка - бледная трепонема.

При инфекционных циститах возможны следующие пути проникновения микроорганизмов в мочевой пузырь: восходящий, нисходящий, гематогенный, лимфогенный и контактный. Наиболее часто микроорганизмы проникают в мочевой пузырь восходящим путем по уретре.

Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью к инфекции, поэтому одного его инфицирования недостаточно для развития цистита. В развитии цистита помимо инфекции важную роль играют дополнительные предрасполагающие факторы. К ним относят снижение резистентности организма, обусловленное переохлаждением, переутомлением, авитаминозами, истощением, перенесенными заболеваниями, вторичным иммунодефицитом, гормональными нарушениями, оперативными вмешательствами. Весьма существенное значение имеет нарушение оттока мочи из мочевого пузыря у больных с ДГПЖ, стриктурой уретры, камнем мочевого пузыря, дисфункциями мочевого пузыря. Предрасполагающим моментом служит нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря или малом тазу.

Более частое возникновение циститов у женщин связано с близостью анального отверстия, влагалища и уретры, а также с тем, что короткая и широкая уретра приводит к относительно более легкому проникновению бактерий, находящихся во влагалищном секрете или попадающих с калом из прямой кишки в уретру и затем в мочевой пузырь.

Сухость и атрофия слизистых оболочек влагалища и уретры, часто возникающие у женщин в постменопаузе в результате снижения уровня эстрогенов в крови, увеличивают риск возникновения инфекции мочевого пузыря.

Циститы неинфекционного происхождения возникают при введении в мочевой пузырь концентрированного раствора химического вещества (химический цистит), при лучевой терапии опухолей органов таза (лучевой цистит), при раздражении слизистой оболочки мочевого пузыря лекарственными средствами при их длительном применении в больших дозах (при химиотерапии), при повреждении слизистой оболочки мочевого пузыря инородным телом, камнем мочевого пузыря, в процессе эндоскопического исследования, при лучевой терапии по поводу опухолей женских половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря (лучевой цистит). В большинстве случаев к первоначально асептическому воспалительному процессу вскоре присоединяется инфекция.

Классификация. Циститы классифицируют: по течению (первичный, вторичный), по этиологическому фактору (инфекционный, неинфекционный), по активности воспалительного процесса (острый, хронический), по локализации и распространенности воспалительного процесса (тотальный, шеечный, тригонит), по наличию осложнений (осложненный, неосложненный), по характеру морфологических изменений (катаральный, геморрагический, язвенный, гангренозный, интерстициальный и др.).

Симптоматика и клиническое течение. Острый цистит имеет внезапное начало. Основные симптомы острого цистита - частые болезненные мочеиспускания, боли внизу живота, терминальная гематурия. Боль при мочеиспускании возникает в начале, в конце или на протяжении всего акта мочеиспускания. Интенсивность болей при мочеиспускании с развитием заболевания нарастает. В связи с учащенными императивными позывами к мочеиспусканию больные иногда не в состоянии удерживать мочу. Боль над лоном может быть не связанной с актом мочеиспускания и становится почти постоянной.

Выраженность клинических признаков при остром цистите разная. В более легких случаях больные ощущают лишь тяжесть внизу живота. Умеренно выраженная поллакиурия сопровождается небольшими болями в конце акта мочеиспускания. Иногда эти явления наблюдаются в течение двух-трех дней и проходят без специального лечения. Однако чаще острый цистит даже при своевременно начатом лечении протекает 6-8, а иногда 10-15 сут. Более длительное течение свидетельствует о наличии сопутствующего заболевания, поддерживающего воспалительный процесс, и требует дополнительного обследования.

Общее состояние больных при цистите, как правило, не нарушается. Температура тела остается нормальной или может быть субфебрильной. Это объясняется слабой резорбтивной способностью слизистой оболочки мочевого пузыря.

Помимо пиурии (лейкоцитурии), при остром цистите возможна макро- и микрогематурия, как правило, терминальная, что связывают с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в конце акта мочеиспускания. Эритроцитурия наблюдается так же часто, как и лейкоцитурия.

Для тяжелых форм острого цистита (геморрагической, гангренозной, флегмонозной) характерны выраженная интоксикация, высокая температура тела, олигурия. Моча при этом мутная с гнилостным запахом, содержит хлопья фибрина, иногда пласты некротизированной слизистой оболочки, примесь крови. Продолжительность заболевания в этих случаях значительно увеличивается, возможно развитие тяжелых осложнений.

Геморрагический цистит развивается при интенсивном диапедезе эритроцитов из кровеносных сосудов. Это встречается при любом экссудативном воспалении, но не в столь выраженном виде. Вышедшие эритроциты придают моче цвет крови, а пораженная ткань сама принимает кровянистый оттенок. Геморрагический характер может наблюдаться и при серозном, и при гнойном воспалении. Его основа - большая, чем при обычных воспалениях, проницаемость сосудистых стенок. Последняя может быть обусловлена либо предшествующим состоянием сосудистых стенок, либо особенностью причины, вызвавшей воспаление. Геморрагическое воспаление может развиваться при некоторых стрептококковых инфекциях. Оно также может наблюдаться у лиц, страдающих анемией и другими болезнями крови с дегенеративными изменениями сосудистых стенок, при авитаминозе, особенно при недостатке аскорбиновой кислоты и рутина, при нарушениях свертывающей системы крови.

Гангренозный цистит встречается сравнительно редко и бывает результатом нарушения кровообращения мочевого пузыря, поражения нервной системы при сахарном диабете или непреднамеренного введения в полость мочевого пузыря веществ, повреждающих слизистую оболочку.

Клиническая картина гангрены мочевого пузыря слагается из жалоб на затрудненное болезненное мочеиспускание, вплоть до полной задержки мочи (чаще у мужчин), болей в области крестца, слабости, высокой температуры тела.

В отдельных случаях острый гангренозный цистит может развиваться внезапно и симулировать «острый живот», тем более что припрободении стенки мочевого пузыря его содержимое может поступать в брюшную полость, вызывая явления перитонита. Вследствие расплавления слизистых и подслизистых оболочек моча становится зловонной, со щелочной реакцией. Процесс характеризуется упорным прогрессированием гнойного некротического поражения мочевого пузыря.

Послеродовый цистит возникает в связи с особенностями течения родового акта и перехода инфекции с половых органов на мочевой пузырь. Он развивается при попадании в мочевой пузырь кишечной палочки, реже стафилококка и стрептококка. Развитие заболевания вызывают предрасполагающие факторы, основные из которых - изменения слизистой оболочки стенки пузыря при длительном течении родового акта и травме. Симптомы послеродового цистита - задержка мочеиспускания, болезненность в конце акта мочеиспускания, мутность последней порции мочи. Количество лейкоцитов в моче умеренное. Температура тела обычно нормальная. Общее состояние больных изменяется мало.

Клиническая картина хронического цистита разнообразна и зависит от активности воспалительного процесса, этиологического фактора, общего состояния пациента. Хронический цистит либо протекает в виде непрерывного процесса с постоянными, более или менее выраженными жалобами и изменениями в моче (лейкоцитурия, бактери-урия), либо имеет рецидивирующее течение с обострениями, аналогичными таковым при остром цистите, и ремиссиями, во время которых все признаки цистита отсутствуют.

При хроническом цистите реакция мочи может быть щелочной. В ней содержится повышенное количество слизи. Кислая реакция мочи наблюдается при циститах, вызванных кишечной и туберкулезной палочками.

При интерстициальном цистите мочеиспускание резко учащено (до 100-150 раз в сутки) за счет выраженного снижения емкости мочевого пузыря. Этиология неинфекционного воспалительного процесса неясна, общий анализ и посев мочи не выявляют отклонений. Для интерстициального цистита характерны жалобы на сильную боль над лоном при наполнении мочевого пузыря и ее исчезновение после мочеиспускания. В результате прогрессирования болезни мочевой пузырь резко уменьшается в объеме. Состояние, при котором объем мочевого пузыря составляет 50 мл и менее, называется микроцистис.

Клинические проявления и изменения в моче при лучевом цистите такие же, как при обычном хроническом. При туберкулезной инфекции течение цистита всегда хроническое.

Диагностика. В большинстве случаев распознание цистита затруднений не представляет. Острый и хронический в стадии обострения циститы сопровождаются характерными жалобами на частые болезненные мочеиспускания с резью и болью в надлобковой области.

Диагноз подтверждается результатами общего анализа мочи, при котором выявляют лейкоцитурию и гематурию.

В диагностике хронического цистита и выявлении причин, поддерживающих воспаление, важнейшую роль играет цистоскопия (выполняется вне обострения воспалительного процесса). При этом определяют степень поражения мочевого пузыря, форму цистита, наличие опухоли, мочевого камня, инородного тела, дивертикула, свища, язв.

Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря проводится пациентам с хроническим циститом для дифференциальной диагностики с интерстициальным циститом, опухолями и специфическими поражениями мочевого пузыря и др.

Взятие мочи для микробиологического исследования проводят до начала антибактериальной терапии. Вначале осуществляют тщательный туалет наружных половых органов. Затем в стерильную посуду собирают 3-5 мл средней порции свободно выпущенной мочи. При остром цистите чаще выделяется монокультура кишечной палочки, протея, стафилококков и стрептококков в количестве более 105КОЕ/мл мочи. Ассоциации микроорганизмов чаще встречаются при хронических процессах.

Дифференциальная диагностика. Цистит следует дифференцировать от ряда сопровождающихся дизурией заболеваний других органов: почек, предстательной железы (ДГПЖ и рака, острого и хронического простатита), уретры (стриктуры, уретрита), камней мочевого пузыря, гиперактивности мочевого пузыря, заболеваний женских половых органов.

Лечение при острых циститах заключается в назначении антибактериальных средств и фитотерапии. Госпитализация показана больным с наиболее частым осложнением острого цистита - пиелонефритом, геморрагической и некротической формами цистита, острой задержке мочеиспускания.

В качестве антибактериального лечения при остром цистите применяют нитрофураны (фурагин по 0,1 г 2-3 раза в сутки), пипемидиевую кислоту (палин по 0,4 г 2 раза в день), фторхинолоны - норфлокса-цин (нолицин), пефлоксацин (абактал), ципрофлоксацин (ципролет, ципринол, ципробай) и др. Применяют один из перечисленных препаратов в течение 5-10 дней, даже после исчезновения дизурии, что приводит к эрадикации возбудителя.

При остром цистите назначают обильное питье, диету с исключением острых блюд, солений, соусов, приправ, консервов, запрещается употребление алкогольных напитков. Рекомендуются овощи, фрукты, молочные продукты. Тепловые процедуры назначают только при установленной причине дизурии. От них следует воздержаться при неустановленном диагнозе, особенно при макрогематурии, так как тепло усиливает кровотечение. Для уменьшения болей назначают теплые ванны. При резко выраженной дизурии симптоматически назначают М-холинолитики (оксибутинин, троспиум) и спазмолитики.

Лечение хронического цистита заключается в устранении причин, вызвавших хроническое воспаление. Оно направлено на восстановление нарушенной уродинамики, ликвидацию очагов реинфекции, удаление мочевых камней и др. Антибактериальную терапию при хроническом цистите проводят только после бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

При этом применение антибактериальных препаратов должно сочетаться с иммуномодулирующей терапией. Необходимо применять фитотерапию (отвары из почек березы, толокнянки, медвежьих ушек, брусники, пол-полы и др.).

При хронических циститах назначают инстилляции в мочевой пузырь растворов нитрата серебра (0,25-0,5 %, 20-40 мл) или колларгола (1-3 %, 20-40 мл), 20-30 мл 0,5-1 % раствора диоксидина, масла семян шиповника, облепихи, эмульсии антибиотиков.

Для улучшения кровоснабжения стенки мочевого пузыря применяют лечение лазерным излучением, индуктотермию, грязевые аппликации.

При лучевом цистите помимо симптоматического и антибактериального лечения применяют средства, усиливающие регенерацию (актовегин), инстилляции метилурацила, кортикостероидов, масел облепихи и шиповника.

Эффективность лечения интерстициального цистита в настоящее время недостаточно высока, что во многом обусловлено не до конца ясными этиологией и патогенезом заболевания. Применяют антидепрессанты, транквилизаторы, стабилизаторы тучных клеток, антагонисты кининов, нестероидные противовоспалительные средства, ангиопротекторы, инстилляции в мочевой пузырь гидрокортизона в сочетании с антибиотиками и анестезирующими средствами, пресакральные новокаиновые блокады, физиотерапию, гидробужирование мочевого пузыря, эндоскопические оперативные вмешательства (ТУР шейки мочевого пузыря или язвы, эндоскопическую циркулярную денервацию, фотокоагуляцию слизистой оболочки мочевого пузыря с использованием лазера). Улучшение может наступить только при интенсивном лечении, начатом на ранних стадиях поражения. Прогрессирование заболевания приводит к очень выраженному болевому синдрому и микроцистису. В связи с этим возникает необходимость кишечной пластики мочевого пузыря.

При лечении гангренозного цистита наряду с мощной и адекватной антибактериальной терапией по показаниям проводится ревизия мочевого пузыря с отведением мочи (цистостомия) и освобождением мочевого пузыря от некротических тканей. Эти мероприятия ограничивают зону некротизации тканей и спасают больного от смертельных осложнений.

Прогноз в целом благоприятный; при хроническом цистите менее благоприятный, чем при остром. Хорошие результаты лечения хронического цистита могут быть получены лишь при настойчивом комплексном лечении и ликвидации предрасполагающих факторов. При вторичном цистите прогноз определяется течением и исходом основного заболевания.

studfiles.net


Смотрите также